Sloop de piramide

piramide.png

  • Van facelift naar extreme make-over

Regelmatig krijg ik transformatieplannen voor het sociaal domein onder ogen. Over  het algemeen staan er prachtige ambities in. Vaak zijn het een nobele namen voor de behoefte aan meer geld. Waarbij steevast de piramide opduikt. De piramide is een schematische weergave van de manier waarop gemeenten hulp en ondersteuning willen organiseren van breed naar smal. Het is juist die piramide die de beoogde beweging – het gewone leven als basis – in de weg staat. “Slopen dat ding”, zeg ik daarom. Ik pleit voor een fundamenteel andere grondplaat.

Met regelmaat ben ik deelnemer aan of getuige van gezapige discussies over hoe wij nu toch echt vorm en inhoud kunnen geven aan de omvorming (transformatie) binnen het sociaal domein. Een interessante vraag maar het gesprek hierover loopt vaak stuk op wat ik onze omo-cultuur noem. U kent ze wel, die waspoeders die ons toeschreeuwen dat ze ‘vernieuwd’ zijn. Omdat er een zeker bestanddeel, een accent, gewijzigd is. En dat presenteren wij dan ‘vernieuwd’, anders dan anders. Want wij Nederlander ogen graag vernieuwend, maar dat ‘andere’ moet wel vertrouwd, bekend en herkenbaar zijn. De piramide die wij hanteren binnen het sociaal domein helpt ons daarbij.

De piramide denkt in en is opgebouwd uit disciplines en expertises. Hoe hoger je in de piramide zit, hoe specialistischer en exclusiever – dus duurder – het aanbod. Bij het streven naar beheersing van de kosten is het de bedoeling de onderste laag (ondersteuning zo kort, zo licht en zo dichtbij als mogelijk) te laten groeien. Ten koste van de hogere c.q. duurdere lagen. En daar doemt het grootste obstakel voor de beweging op.  Die hogere lagen willen best veranderen, maar dan wel op een wijze die zo dicht als mogelijk bij het huidige werkwijze en de bijbehorende (hoge) vergoedingen ligt. Er worden daardoor wel accenten verlegt, maar echte veranderingen komen niet tot stand. Bij dit alles is er een ander typisch Hollands fenomeen dat ons dwars zit.

De piramide is gebaseerd op een zeker hiërarchisch denken. Een hogere positie in de piramide suggereert een groter belang aan (dure) deskundigheid en professionaliteit. Het gevolg hiervan is dat – van boven naar beneden – de professionals in de verschillende lagen met een zeker dedain neerkijken op de actoren in de onderliggende lagen. Wetenschappers en medici kijken meewarig naar de goed bedoelende professionals – in hun ogen ‘amateurs’ binnen bijvoorbeeld de jeugdhulp. De professionele zorgverleners op hun beurt kijken met soortgelijk blikken neer op de collega’s die welzijnsondersteuning bieden. Zij kijken met een zekere argwaan naar de ervaringsdeskundigen, mantelzorgers en vrijwilligers.

Alle professionals in de piramide omarmen – in meer of mindere mare – het zogenaamde ‘eigen kracht’ denken, waarbij mensen met een ondersteuningsvraag zelf een plan maken, met mensen die dichtbij staan. Wij vinden het allemaal prachtig, maar stralen ondertussen niet zelden uit: “Eigen kracht? Dat moet u zo doen!”

Het bovenstaande is een pijnlijke conclusie. Ik weet het. Ik schets bovenstaand extreem uitvergroot wat volgens mij een grote struikelsteen is bij ons streven naar transformatie. Ik heb daarbij een boel weggelaten. Want er gebeurt op uitvoeringsniveau heel veel goeds. Dit is dan ook geen wetenschappelijk verhaal, het is een beschouwing, een oordeel over de wereld va welzijn en zorg. Een oordeel van onderaf, over de naar mijn oordeel perverse prikkels die de dienst uitmaken. Maar op beleids-, besturings- en bekostigingsniveau bestrijd ik de gedachte dat het allemaal wel meevalt, of dat het slechts incidenteel zo gaat. Het gaat vast op heel veel plaatsen goed. Maar dat ontslaat ons niet van de verantwoordelijkheid de perverse prikkels, die met het piramide-denken in stand worden gehouden, nu eens daadwerkelijk uit de weg te ruimen.

De piramide – ik gebruikte hem tot voor kort ook zelf graag – lost onze problemen niet op. Sterker, zij houdt ze in stand. Gewoon, omdat zij simpelweg minder uitnodigt tot en mogelijkheden biedt om kennis en vaardigheden over te dragen. Onbedoeld werkt de piramide als een kastenstelsel. Een ingewikkeld systeem, dat mensen en hun mogelijkheden onderverdeeld in verschillende groepen. Elke groep heeft zijn eigen gebruiken en gewoonten waaraan men strikt vasthoudt. Verkeer onderling is praktisch onmogelijk. De ene kaste is hoger dan de andere. Deze verschillen zie ik ook in de piramide weerspiegeld.

De oorzaak van deze situatie is meerkoppig van aard. Naast het hiervoor geschetste (moderne) kastendenken is er het huidige financieringssysteem, dat vooral stuurt op productie- en verantwoording. De beoogde omslag naar een cultuur van verantwoordelijkheid (eigenaarschap) wordt er niet mee gediend. Daarnaast koesteren wij als professionals graag het verdichtsel dat (theoretische) kennis en expertise toch echt belangrijker is dat de logica van het gezonde verstand. Wat altijd in het geïnterpreteerd wordt in het voordeel van de professional in de hogere laag.

Mijn conclusie? De transformatie binnen het sociaal domein, geënt op het piramide denken zal mislukken en het onderspit delven. Om de grondplaat van en voor ons systeem van ondersteuning daadwerkelijk te wijzigen, moeten wij die piramide slopen. Wij moeten die graftombe van het oude systeem, met haar heersers en hun verworven kostbaarheden en bezittingen loslaten om grip te krijgen op de beweging. Nu doen wij allerlei dingen om het oude en vertrouwde te kunnen behouden. Zo maken wij een mummie in plaats van beweging. Anders gezegd: de piramide sluit – met grote steenblokken – de ruimte om te veranderen af. Daarom pleit ik niet voor een facelift, maar voor een extreme make-over!

  • De auteur, Peter Paul J. Doodkorte, is als senior-adviseur verbonden aan Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor sociaal domein en overheden.

 

 

Advertenties

Wie bekommert zich om de soep?

Afbeeldingsresultaat voor groentesoep

De zorg door de jaren heen doet mij denken aan mijn groentesoep. Al jarenlang kook ik soep. Lekkere groentesoep. Niks mis mee. Een paar jaren geleden kwam er een kennis die zei: “Schrijf het eens op, hoe je die soep maakt.”

Ik vond het een goed idee, en ik noemde het “protocol voor soep”.

Als ik soep ging koken, deed ik dat precies volgens mijn protocol.

Toen kwam er iemand die zei: “Als je nou eens precies opschrijft wat je erin doet, dan kun je de ingrediënten afvinken op een lijst”.

Zo gezegd, zo gedaan. Ik noemde de lijst “Huffels”, en vergat niets toe te voegen. Het kostte wel meer tijd, maar dat nam ik maar voor lief.

Als ik eens van huis moest, vroeg ik één van de kinderen in de soep te roeren. Dat ging prima. Toen zei mijn dochter: “Mam, je moet opschrijven wanneer je precies roert, hoelang, en hoe vaak”.

“Dat is goed”, zei ik, en ik noemde het de “soep-rapportage”. Voortaan schreef ik eerst een overdracht voordat ik de deur uitging.

Mijn buurman, die bij de vrijwillige brandweer is, kwam langs. Hij vroeg of ik wel dacht aan de veiligheid. “Houd je wel aan de voorschriften, voor je het weet heb je de vlam in de pan”.

Daar had ik wel van gehoord, dus ging ik op cursus brandveiligheid, en, om het meteen maar goed te doen, leerde ik ook EHBO en reanimatie. We hadden die week geen tijd voor de soep.

Na de scholing, waarvoor wij een certificaat kregen, hoorde ik dat niet iedereen zomaar mee mocht helpen met mijn soep. Men moest bevoegd en bekwaam zijn. Ik noemde de nieuwe regels de BIG registratie: Bijzondere Instructies Groentesoep. Voortaan werd eerst bekeken of men een certificaat had voor er geroerd mocht worden. Helaas mochten mijn kinderen niet meer helpen. Maar we vormden een gespreksgroep, we evalueerden, controleerden, en hielden teamoverleg. En als er tijd over was, maakte ik gauw nog wat soep.

Toen kwam mijn tante eens langs. Ze was op vakantie geweest, en had iets nieuws geleerd: JCI.

“Dat betekent: Je Controleert Intensief”, zei ze. “Er zijn lijsten over hoe groot de pan moet zijn, hoe lang de pollepel, de potjes voor de ingrediënten, en richtlijnen voor de inrichting van de keuken”. “Ook mag je niet je keukenschort meer aan, maar moet je in je eigen kleding soep maken, dat is huiselijker. En hier heb ik lijsten voor de rapportage, het links- of rechtsom roeren, het vet-percentage, de calorieën, en natuurlijk de protocollen, de BIG-registratie, de observatielijsten, en de veiligheid- certificaten. En al deze lijsten worden periodiek gecontroleerd en ge-updated”. En we hebben een accreditatieplan, dat wil zeggen dat we bij elkaar in de pan gaan kijken. We houden evaluaties, en intervisies, kortom, aan álles wordt gedacht!”

U begrijpt, dit is allemaal erg handig, en er is veel voor te zeggen. Maar ik denk wel tijdens het invullen van al die lijsten: “Wie bekommert zich nog om de soep ?”

Gezondheid is het leven van het leven

zorgverhaal

  • Gezondheid – een hele zorg |Het zorgverhaal – De zorg in cijfers

Wat heeft Nederland nodig om gezond te blijven? Onder andere 300.000 knie- en heup protheses, 44.043 ziekenhuisbedden en 4.300.000 mantelzorgers. Benieuwd naar wat er nog meer gebeurt om Nederland gezond te houden en te maken?

Dit verhaal is onderdeel van meer verhalen. Deze kan je lezen op www.hetzorgverhaal.nl

 

‘Loslaten’ om ‘in de hand te houden’.

  • Mennen met de teugels die je vasthoud

Om de bekostiging van de ondersteuning voor inwoners vol te kunnen houden is het zinvol na te denken over daarop afgestemde organisatie- en financieringsvormen. Nu zijn deze nog niet ingericht op een getransformeerde uitvoering van ondersteuning en zorg! Die is gericht op resultaten op het gebied van zelfredzaamheid en participatie.

Bij gemeenten en organisaties waar de transformatie al (deels) heeft plaatsgevonden, of waar dit proces in volle gang is, ondervindt men nu de ´beknelling´ van de traditionele benaderingswijzen. Deze zijn nog gebaseerd op de inrichting van de zorg voor de transitie en transformatie. Vooral gericht op verantwoording van productie, omvang en rechtmatigheid. Nieuwe bekostigingsvormen (op populatie en resultaat bijvoorbeeld) en het sturen op maatschappelijk effect dienen zich aan.

Eigenlijk kun je bij de bekostiging van zorg vier basisvormen onderscheiden. Binnen deze basisvormen zijn er vele deelvormen.
• Betalen voor aanbod of betalen voor resultaat (waar betaal je voor?)
• Betalen op basis van een populatie of betalen op basis van caseload (wat bepaalt het volume?)

Het door alle partijen gewenste en gepredikte uitgangspunt voor de zorg is: zo eenvoudig en transparant mogelijk. Ook voor de te hanteren bekostigingsvorm geldt dit. Dat maakt de wijze van verrekenen simpel en voor iedereen begrijpelijk. Maar simpel blijkt zo eenvoudig nog niet. We hebben de systemen van bekostigen in de zorg verschrikkelijk ingewikkeld gemaakt. Zo erg, dat we zelf niet meer goed de relatie tussen prijs en resultaat kunnen achterhalen of aantonen.

Wat mag je nu precies verwachten en tegen welke kosten? En als financiers en aanbieders elkaar dat al niet kunnen uitleggen; hoe zit dat dan met de verantwoording naar de cliënten c.q. inwoners? We kunnen vooraf niet zeggen wat een behandeling gaat kosten. En we kunnen achteraf niet zeggen wat een behandeling heeft gekost. Of wat het heeft opgebracht. Soms zien we een woud aan codes waarbij nog steeds niet precies duidelijk is wat er nu gebeurt en voor wie. Het is toch te gek voor woorden dat wij niet kunnen laten zien welke kosten er voor welke inspanning gemaakt worden. Welk bedrijf in een reguliere markt komt hier mee weg?

Tijd voor vernieuwing dus! De kwaliteit en inhoud van zorg zijn daarmee gediend. Zo leren ook diverse ‘proeftuinen’. Verschillende vormen van meer eigentijdse bekostiging – van traject- tot cliënt-bekostiging en van resultaat- tot populatiebekostiging – leveren bemoedigende ervaringen op. Maar er blijft ruimte voor verbetering. Solide aandacht voor het samenwerkingsproces bij de introductie van nieuwe bekostigingsvormen is van belang. Net zo goed als het werken aan verdere transparantie van belang is. Niet in de laatste plaats om gezamenlijk een zo goed mogelijk aanbod te creëren dat aansluit bij de behoefte aan zorg en ondersteuning van de populatie.

Inkopen en verantwoorden is voor de sturing van de omvorming (transformatie) een belangrijk instrument. Zeker, wanneer het streven steeds meer gericht wordt op afrekening op resultaat (wordt de afnemer er beter van?). Eenheid van taal en het uniformeren van de bekostigingssystematiek voor de verschillende deelsectoren binnen het sociaal domein is dan wenselijk. Zonder die uniformering is het nauwelijks tot niet mogelijk te komen tot integraal beleid. Daarmee staat de zogenaamde 1-aanpak: 1 huishouden, 1 plan, 1 aanspreekpunt en 1 budget op de tocht!

Mogelijkheden voor de kanteling van inkoop en bekostiging
Bij het invoeren van nieuwe vormen van bekostiging is het belangrijk voor ogen te houden dat het geen sinecure is. De omslag naar bekostiging en het realiseren van maatschappelijke effecten vergt een meerjarige inspanning. Sturen op (alleen) outcome is daarmee een gevoelig instrument. Ook omdat andere factoren een invloed kunnen hebben op het resultaat bij individuen en op populatieniveau. Om die reden is (vooralsnog) behoefte aan meer hybryde bekostigingsvormen. Steeds met het uiteindelijke doel – de omslag van aanbod- naar vraag- en resultaatsturing – als toetsingskader. Daarbij is het natuurlijk van belang dat de nieuwe bekostigingssystematiek bureaucratische uitvoering zo veel mogelijk tegengaat.

Voor de indeling van bekostiging op het brede terrein van ‘ondersteuning en zorg’ lijkt in ieder geval het onderscheid tussen collectieve voorzieningen en individuele hulp van belang, omdat de sturing en uitvoeringspraktijk voor deze twee categorieën verschillend is. Verder is voor de individuele hulp het onderscheid tussen enkelvoudige diensten (modules) en meervoudige diensten (trajecten) van belang. Net zoals het onderscheid tussen ‘behandeling’ en ‘onderhoud’ (cure versus care).

Een ‘bouwstenenbenadering’ is daarom een goed instrument. Daarmee kun je gefaseerd komen tot integraal beleid en uniformering van bekostiging. Naar gelang mogelijkheden en behoefte kunnen ‘bouwstenen’ – direct of gefaseerd – worden verruimd naar ‘bouwblokken’. Zo kunnen financiers, aanbieders en professionals in toenemende mate arrangementen combineren als het gaat om meervoudige diensten. Bekostiging met een gemiddelde prijs per traject of een gemiddelde prijs per persoon bijvoorbeeld.

In de praktijk is het proces van ‘kantelen’ nog in ontwikkeling. Dit is begrijpelijk, omdat het inbedden van de kanteling tijd kost en een ontwikkelproces is. Ook vraagt het verandering in het proces, samenwerking en communicatie.

Maatwerk als uitgangspunt
Wat moeten gemeenten, aanbieders en professionals organiseren, alvorens – en met – de kanteling van bekostiging te beginnen? Per saldo gaat het om het vinden van de balans tussen:
• sturing door en ruimte voor de eigen kracht en regie van hulp vragende inwoners;
• sturing op professionaliteit en ruimte voor de professional;
• sturing op kennis over effectieve interventies en werkzame factoren en de ruimte die hierdoor ontstaat voor professionals.

Daarnaast moet duidelijk worden hoe de sturing van de markt vorm krijgt. Middels hiërarchische principes? Of juist van onderop – door en met invloed van de consumenten? Hebben de consumenten de meeste invloed. Of bepaald de financier de kaders? Professionalisme is de derde logische manier om het werk te organiseren. Hierbij wordt de organisatie van het werk en de beslissingen daarbinnen bepaald door het beroep en de professional en minder door de markt of door hiërarchie.

Kortom, om in de toekomst de kosten van zorg en welzijn betaalbaar te houden zijn er mogelijkheden te over. De start ligt echter bij consensus over de sturingsprincipes. Het doel daarvan: het alsmaar toenemende beroep op de gespecialiseerde zorg indammen, het stelsel eenvoudiger maken, onnodige bureaucratie tegengaan en professionals meer ruimte geven. Geen gemakkelijke opgave, maar wel een uitdagende. Het is ‘loslaten’ om ‘in de hand te houden’.

Koefnoen in de zorg

Dit verhaal gaat over huisartsen. Zij mogen nog maar 177 op de 1000 patiënten doorsturen naar de tweede lijn. Dat betekent strenger selecteren…

Maar ook Me, robot in de zorg, werd gevolgd bij de uitvoering van zijn zorgtaken…

De toekomst van de zorg

Door de kredietcrisis en de vergrijzing komt onze verzorgingsstaat steeds meer onder druk te staan waardoor er grootschalige bezuinigingen op stapel staan. Deze video laat u zien wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn wanneer u hulpbehoevend bent geworden.

Elke dag een onvergetelijke zoen

Feel my love heet het lied dat bewoners en bezoekers van Huis Perrekes in het Belgische Oosterlo krijgen aangeleerd. Het is ook de titel van de film over dit bijzondere huis, waar een kleine groep demente ouderen liefdevol wordt bijgestaan door een team van verzorgenden. Geduldige jonge mensen, want de bewoners van Perrekes doen zoveel mogelijk zelf. Stil observerend laat regisseur Griet Teck zien hoe zij aardappels schillen, tafeldekken en afwassen, voetje voor voetje de trap op klimmen naar hun kamer. En vooral: muziek maken. Twee bewoners luisteren bijna in tranen naar een lied op de radio, twee anderen zingen met de grootste lol liedjes als ‘Twee ogen zo blauw’. Een inlevende muziektherapeute weet bewoners individueel te verleiden om samen muziek te maken, met een trommel of aan de piano. Prachtig is de man die een klarinet krijgt aangereikt en na wat aandringen de sterren van de hemel blaast – zoals hij dat vroeger moet hebben gedaan. Natuurlijk, er is ook ruzie of onbegrepen verdriet. Maar de sfeer in huis voelt optimistisch. Zoals een bewoner dat zegt: ‘Volhouden, zou ons moeder zeggen!

Feel my love is een uitgave van Remain in Light.

%d bloggers liken dit: