Laat ze eens scharrelen

scharrelruimte

  • Maak ruimte voor scharrelen, schuren en knutselen

Wachtlijsten zijn een belangrijk thema binnen de gemeentelijke toegang tot ondersteuning en zorg. Professionals in het sociaal team van gemeenten verwijzen daardoor meer door dan nodig is. Dat leert niet allen onderzoek. Professionals waarmee ik dagelijks mag werken ervaren het aan den lijve. Tegelijkertijd constateer ik dat de hang binnen het sociaal domein naar het bedrijfsmatig sturen van de toegang ten koste gaat van de maatschappelijke waarde van de werkelijke oplossing. En daarmee ook aan de zingeving van de professionals die juist daarom voor het mooie beroep van hulpverlener kozen.

Er is al jaren een breed gedeeld gevoel in de publieke sector dat de manier van sturen en verantwoorden niet voldoet dan wel beter kan. Er zijn klachten over bijvoorbeeld de bureaucratie, registratielast en soms doorgeschoten manier van bedrijfsmatig sturen (denk aan de focus op productie en geld, alles willen meten, het kwantificeren van handelingen van professionals, enzovoort). Het is geen gewoonte om de maatschappelijke waarde aan te tonen. Juist door de druk op financiën en productie blijft er te weinig ruimte over om de vernieuwingen in de werkwijze, samenwerking of prestatiemeting door te voeren.

Het versterken van eigen regie, eigen verantwoordelijkheid en eigen kracht van inwoners vergt – zo leert de ervaring – tijd en aandacht voor het voeren van het goede gesprek, waarbij het eigen netwerk van de inwoner in beeld wordt gebracht, opdat:

  • Inwoners snel(ler) geholpen worden bij hun ondersteunings- of zorgvragen;
  • Inwoners ondersteuning dan wel zorg krijgen die zo nauw als mogelijk aansluit op hun persoonlijke (thuis)situatie, mogelijkheden en netwerk;
  • Inwoners die anderen zorg of hulp (willen) bieden, daarvoor alle ruimte en steun krijgen;
  • De omvang en de kosten voor ondersteuning en zorg beperkt worden.

Een sociaal team dat of toegang die werkt met het motto ‘zo effectief mogelijk doorverwijzen’ zal dat alleen doen als dat duidelijk meerwaarde heeft ten opzichte van de bestaande situatie. Medewerkers kijken daarom steeds naar de ‘vraag achter de vraag’, waardoor het mogelijk is om de vraag direct door te zetten naar de juiste ondersteuning of zorg en inwoners niet ‘van het kastje naar de muur worden gestuurd’. Dit draagt ook bij aan het doel wat voor ogen is, namelijk ondersteuning op diverse leefgebieden gerichter inzetten. Zij werken dus vanuit een integrale verkenning van de situatie waarbij zij eerst onderzoeken welke mogelijkheden er zijn voor de inwoner om zijn zelf- of samenredzaamheid en participatie te vergroten op basis van het eigen sociale netwerk. Waar dat helpend is, zetten zij hulpvragen (met een warme overdracht) door naar vrij toegankelijke vormen van algemene voorzieningen. Zij herkennen voorkomende onveilige situaties, bijvoorbeeld vanuit signalen uit het netwerk en de keukentafelgesprekken. Ze weten hiernaar te handelen en hebben kennis van de meldingsprotocollen. Op casusniveau leggen zij – indien nodig en samen met de betreffende inwoner – contact met andere professionals met onderlinge waardering voor elkaars professie.

De afgelopen jaren wordt er zo hard gewerkt om de doelstelling van de decentralisaties te realiseren. We zijn nu vier jaar verder en kunnen constateren dat de gestelde doelen nog niet overal bereikt worden, en dat ook de verwachte kostenreductie niet gerealiseerd wordt. Ondanks dat sociale teams er alles aan doen om dit succesvol te laten verlopen. De oorzaak is gelegen in de perverse sturing waarmee sociale teams te maken heeft.

Hoewel dit nadrukkelijk niet de opzet noch bedoeling is, worden zij nog te veel als de toegang (inclusief de daarvoor benodigde indicatiestelling) naar individuele maatwerkvoorzieningen gezien. Wij zien het Centrum voor Elkaar meer in een makelaarsrol waarbij wij de vraag van inwoners koppelen aan de voor de inwoner meest passende oplossing. Waar het beleid ‘kantelt’ naar mensen ertoe bewegen om niet direct naar een geïndiceerde (individuele) voorziening te grijpen, maar eerst na te gaan wat ze zelf in en met hun omgeving aan hun vraag dan wel situatie kunnen doen, worden sociale teams ‘gestuurd’ op caseload, wachtlijst en wachttijd. De werkdruk als gevolg van de toenemende caseload per medewerker loopt – ook door de door de medewerkers ervaren verantwoordelijkheid voor de wachtlijst en wachttijd – steeds verder op.

Een medewerker van een sociaal team daarover: “Ik word niet afgerekend op de maatschappelijk waarde van een oplossing, maar op mijn productie. Wanneer ik een aanvankelijk meest adequate oplossing voor een woonaanpassing à raison van een kleine € 40.000,00 – op basis van het juiste gesprek met de inwoner – naar een (ook volgens de inwoner passender en duurzamer) oplossing heb weten te brengen die ‘slechts’ € 20.000,00 kost, word ik aangesproken op de extra ureninzet ter waarde van een kleine twee duizend euro.  Het organiseren van de juiste ondersteuning op het juiste moment vraagt inderdaad meer tijd en aandacht. Die zouden wij ook kunnen geven als wij als team over voldoende ‘scharrelruimte’ (lees: een ruimere formatie of een lagere caseload) kunnen beschikken.”

Als gevolg van het hiervoor beschreven dilemma komt steeds meer het belangrijkste doel – het op maat bieden van passende zorg en ondersteuning onder druk te staan. Een keuze voor het (versneld) aanpakken van de wachtlijst en wachttijd gaat vaak ten koste van de noodzakelijke tijd en aandacht voor de ‘kanteling’: het vroeg signaleren, het preventief werken en het vinden van oplossingen in en met de eigen omgeving van de inwoners. Verminderde aandacht hiervoor draagt het risico in zich dat vaker en sneller dan wellicht noodzakelijk of wenselijk gekozen zal (gaan) worden voor een (duurdere) maatwerkoplossing.

Indicaties voor maatwerkvoorzieningen zijn bovendien veelal gericht op voorzieningen die van tevoren zijn bepaald en gerubriceerd, terwijl deze gerubriceerde voorzieningen niet altijd hoeven te passen bij de specifieke situatie van de inwoner. Als gevolg van bezuinigingen, werkdruk en regelgeving sturen de professionals inwoners met een ondersteuningsbehoefte juist sneller door naar dit soort van voorzieningen, terwijl ze die inwoner wellicht zelf hadden kunnen helpen. Dat kun je voorkomen door professionals meer ruimte te geven om zelf beslissingen te nemen en ruimte of capaciteit te geven om cliënten zelf te helpen.

De opdracht voor sociale teams resp. de gemeentelijke toegang is om mede zorg te dragen voor een betere verbinding tussen vraag en antwoord vraagt daarom een andere sturing. Daarvoor is ‘scharrelruimte’ nodig. Buiten de lijntjes werken, creatieve onorthodoxe oplossingen zoeken kost tijd en kennis van de sociale kaart. Nu kan dat vaak niet omdat gemeenten bang lijken voor claims als de hulp niet binnen de normtijd van wachtlijst of wachttijd geboden wordt. Maar als je de teams meer loslaat, kunnen zij vaker maatwerk leveren en inwoners op een betere – en vaak passender en goedkopere – manier helpen.

  • De auteur, Peter Paul J. Doodkorte, is als senior-adviseur verbonden aan Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor sociaal domein en overheden
Advertenties

Wolven in schaapsvacht

wolven.png

  • Hervorming is utopie in de ogen van hen, wier gewoonten erdoor gestoord worden.

“De jeugdzorg krijgt klap op klap.” Kopt het NRC 7 juni 2017. Kinderpsychiaters luiden de noodklok over de zorg die zij kunnen bieden. “Het zoveelste signaal van misstanden in de jeugdzorg.” En ik? Ik denk “Daar gaan we weer.”

Het is waar. Veel zorginstellingen slagen er niet in jongeren met psychische problemen tijdig te helpen. En ja, één op de vijf kinderen wacht langer dan twee maanden op een intakegesprek. Te snel en te gemakkelijk wordt dit alles gezien als een effect van de decentralisaties. De overheveling van bevoegd- en verantwoordelijkheden naar gemeenten.

Wat waar is, is dat patiënten in de ggz steeds vaker lichtere vormen van zorg of ondersteuning krijgen. Steeds meer mensen komen bij de praktijk-ondersteuner-huisarts (poh)-ggz van de huisarts, en steeds minder mensen komen in de specialistische geestelijke gezondheidszorg (sggz). Tegelijkertijd is de financiële positie van zorgaanbieders gelijk gebleven, of zelfs iets verbeterd. Dat blijkt uit de marktscan ggz die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op 1 juni jl. publiceerde.

In 2015 hebben ruim 427.000 mensen tenminste één consult bij een poh-ggz gehad. Dat is 16 procent meer dan in 2014, en meer dan twee keer zoveel als in 2013. In de basis-ggz kregen 281.000 mensen een behandeling en in de sggz 710.000. Dat is een daling van 18 procent. De behandeling in de specialistische ggz is wel intensiever geworden. De zwaarte is toegenomen en het aantal kortdurende behandelingen is verminderd. Dit heeft tot gevolg dat de kosten voor de sggz per patiënt met ongeveer 14 procent zijn gestegen. De kosten voor de totale ggz zijn fors verminderd. In 2014 was dat 6,5 miljard euro. In 2015 is dat gedaald naar 4,1 miljard. De daling komt vooral door de overheveling van beschermd wonen en ambulante begeleiding naar de Wmo en van de jeugd-ggz naar de Jeugdwet. De financiële positie van aanbieders in de ggz is in 2014 gelijk gebleven of iets verbeterd. Dat geldt voor de rentabiliteit, solvabiliteit, liquiditeit en het weerstandsvermogen. De geïntegreerde instellingen kampten met een omzetafname van in totaal 60 miljoen euro. Maar dat had geen invloed op hun financiële positie.

Als ik die cijfers nader beschouw, moet ik vaststellen dat het met de decentralisaties beoogde beleid kennelijk werkt. Wij signaleren eerder en meer. Zijn er daardoor vroeger bij en kunnen daardoor met minder zorg een passend antwoord geven. En ja, afname van de vraag heeft ook pijnlijke bijeffecten. Het brengt verlies van omzet en werkgelegenheid met zich. Maar, is dat alles niet precies de bedoeling? Wis en waarachtig wel, zou ik zeggen.

In weerwil van kennelijk in de Tweede Kamer levende opvattingen laat dit alles dan ook zien dat gemeenten kennelijk stevig(-er) dan gedacht de regie nemen. Meer en beter sturen ook. Juist, omdat zij er bovenop zitten en hun pappenheimers kennen.

Ik ontken niet dat er desondanks sprake is van een probleem. Dat probleem heeft – anders dan velen ons graag doen geloven – niet zozeer te maken met een tekort aan geld. Wel met de verdeling ervan. De beoogde hervormingen in de zorg vragen namelijk zowel om voorinvesteringen als om herallocatie van middelen.

De langdurige ggz valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Het geld daarvoor zit bij de zorgverzekeraars. De kortdurende en basis-ggz valt onder de Wmo- of Jeugdwet. Dat geld zit bij de gemeenten. Als er nu minder langdurige en meer kortdurende ggz-zorg nodig is, komen gemeenten tekort, wat zorgverzekeraars overhouden.  En tussen die budgetten bestaat nog altijd een stevige waterscheiding. Met het bekende waterbedeffect: als ik hier druk, heb ik ergens anders pijn!

Het gekende én beproefde recept voor dit probleem heet niet zelden ‘wachtlijsten’ en ‘wachttijden’. Zij blijken goed te fungeren als pressiemiddel. Wachtlijsten immers verdwijnen als er meer geld in gezondheidszorg wordt gestoken, zo wordt ons voorgehouden. De roep om meer geld wordt dan ook luider en luider. Mede dankzij het recente succes van de lobby voor meer geld in de ouderenzorg. Maar zullen de wachtlijsten dan ook korter worden?

De ene wachtlijst is de andere niet. Het wachten op consult, onderzoek en behandeling voor de ene patiënt is zorgelijker dan voor de andere. Discussies over wachtlijsten en wachttijden lijken sterk op een expres veroorzaakte Babylonische spraakverwarring. Alle betrokkenen vullen daarbij het begrip ‘wachten’ op hun eigen manier in.

Wachtlijsten betekenen voor de gezondheidszorg niet alleen maar kommer en kwel. Ze brengen ook heil en zegen. Wachtlijsten zetten de sector onder druk om efficiënter te werken en te zoeken naar betere, maar goedkopere alternatieven. Ook helpen wachtlijsten bij het afremmen van de vraag naar zorg en maken ze het opstellen van werkroosters eenvoudiger.

Eén ding is zeker: alleen maar meer geld lost het probleem van de wachtlijsten en wachttijden niet op. Daarvoor hebben partijen in de gezondheidszorg te veel belang bij het in stand houden ervan. Het is een illusie om te denken dat aanbieders bij voorbaat een vanzelfsprekend belang hebben bij het terugdringen van wachtlijsten. Als zij dat belang niet hebben, leidt het inzetten van extra capaciteit en extra middelen doodeenvoudig niet tot een reductie van wachtlijsten, hoeveel geld er ook wordt ingepompt.

Natuurlijk, de bezuinigingen, die tegelijk met de decentralisaties kwamen, waren fors. En, zoals gezegd, de herverdeling van de middelen kan en moet beter. De weeffouten is het verdelingssysteem breken zowel gemeenten als aanbieders op. Maar iets te gemakkelijk wordt dat alles m.i. gebruikt voor het herleven van de – al van voor de decentralisaties daterende – GGz-lobby die de decentralisaties nooit heeft gewild. Zij willen terug naar de oude situatie, waarbij verzekeraars de zorg betaalden. Te gemakkelijk en opzichtig noem ik het signaal dat zij propaganderen: decentralisatie leidt tot nood, recentralisatie brengt redding. Menig kinder- en jeugdpsychiater ziet de recent afgekondigde landelijke regeling voor de De Kindertelefoon, stichting Sensoor (Luisterend Oor) en AKJ (Vertrouwenswerk Jeugd) als een teken van hoop. Zij beschouwen deze recentralisatie als het spreekwoordelijke eerste schaap over de dam en putten daaruit nieuwe hoop op ook en alsnog een landelijke regeling. En voor wie zo weet waar hij naartoe wil, zijn kennelijk alle wegen en middelen goed.

  • De auteur, Peter Paul J. Doodkorte, is als senior adviseur verbonden aan Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor sociaal domein en overheden.