Botsende logica’s vragen eigenzinnige professionals

botsende logica's.png

  • Alle regels naleven leidt tot slechtere zorg

Als wij ons uitvoerende professionals zo disciplineren dat zij aan alle regels voldoen, dan leveren zij slechte zorg. Er zijn namelijk erg veel regels, die niet zelden ook tegenstrijdig zijn. Deze opvatting deelt ook Annemiek Stoopendaal van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij voerde vier jaar lang ‘embedded’ onderzoek uit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het omgaan met botsende logica’s van verschillende domeinen en stelsels vraagt mede daarom om morele oordeelsvorming.

De bedoeling van de decentralisaties is dat inwoners sneller geholpen worden bij hun participatie in de samenleving en met zorg- en ondersteuningsvragen. En dat die ondersteuning dichtbij huis wordt aangeboden en aansluit op de daadwerkelijke behoefte en mogelijkheden van de inwoner en zijn of haar netwerk. Een samenhangend aanbod van (algemene) voorzieningen is hierbij noodzakelijk. Daarnaast wordt flink ingezet op ‘meedoen naar vermogen’, door de kansen te vergroten van inwoners op (arbeids)participatie.

Het leidende principe bij de decentralisaties binnen het sociaal domein en de omvorming van ons zorgstelsel is dan ook de gebleken noodzaak om sector overstijgend samen te werken. Dat willen professionals en hun organisaties ook. Maar tegelijkertijd is er sprake van een meerkoppig monster dat zij daarbij moeten bestrijden.

In de uitvoering worden alle betrokkenen namelijk geconfronteerd met een complex samenspel van professionaliteit, budgettering, inkoop, convenanten, regels en routines. Voor elk probleem bestaat een eigen regeling in een sectorale koker, die een eigen – vaak door de politiek – gesanctioneerde rationaliteit kent.

Het kan door dit alles flink schuren tussen professionals, organisaties of domeinen. Met perversiteit of inadequate ondersteuning als gevolg. Het volgende voorbeeld illustreert dit fraai. Het betreft een veelpleger die ernstig dreigend is naar zijn ex-partner en haar nieuwe vriend. Een eerder opgelegde Maatregel Inrichting Stelselmatige Daders (ISD-maatregel) biedt onvoldoende gedragsverandering. Strafrechtelijk kon niet worden ingegrepen omdat er (nog) geen delict is dat een adequate strafmaat biedt. Vanuit zorg kon ook geen bijdrage geleverd worden, omdat de betreffende persoon niet vrijwillig wilde meewerken aan de behandeling en de psychiater onvoldoende basis zag voor een dwangopname. Geen van de domeinen bood zo een passende interventie. Er restte niets anders dan wachten op het volgende delict en hopen dat het niet te ernstig zou uitpakken.

Het werken binnen het sociale domein wordt gekenmerkt door dit soort van conflicten, belangentegenstellingen en wederzijdse afhankelijkheden. Daarbij moeten bestuurders, ambtenaren en professionals hun werk verrichten onder een niet zelden onbarmhartige tucht van systemen en hun regels. Allemaal hebben zij last van botsende logica’s en moeten zij vaak buiten de lijntjes kleuren om tot gezamenlijke oplossingen te komen. Dat vraagt eigenzinnige professionals.

De grote systemen waarbinnen professionals werken, zoals (gezondheids)zorg, recht, onderwijs, inkomen en arbeid werken allemaal op basis van eigen regels die richtinggevend zijn voor de doelen en interventies. Zeker in complexe situaties levert dit voortdurend frustraties op. Omdat gelijktijdige afwegingen gevraagd worden binnen meerdere systemen. Omdat er een weging gemaakt moet worden tussen oplossingen die rechtvaardig zijn en oplossingen die bijdragen aan het herstel van het ‘normale’ leven dan wel het ‘normale’ gedrag. Oplossingen kortom, die werken.

Veel inwoners of huishoudens die voor steun aankloppen bij professionals, hebben problemen met de basisbehoeften. Ze leven in armoede, hebben schulden of gebrekkige huisvesting. Mijn ervaring is dat mensen pas openstaan voor begeleiding rond opvoeding, participatie en werk als deze basale problemen zijn opgelost. Dat maakt dat mijn morele kompas zegt dat ik penny-wise maar pound-foolish bezig ben als ik wel ondersteuning of zorg biedt die binnen de regels valt, maar geen oplossing biedt voor het werkelijke vraagstuk.

Juist daarom moet de aanpak persoons- in plaats van systeemgericht zijn. Er ontstaan stagnaties als de systemen (lees: de overheid) te sterk sturen. Effectieve zorg vraagt naast samenwerking om doen wat nodig is, een sterke focus op het resultaat en vasthoudendheid. Dit kan ontstaan als er structureel wordt gewerkt op basis van goede diagnostiek, een geïntegreerd plan van aanpak en gecoördineerd optreden. Bovenal echter vraagt het om een professional die gedreven is om inwoner met een vraag niet meer los te laten totdat een passend antwoord is gevonden.

Dit alles vraagt van professionals – en dat geldt ook voor bestuurders, managers, etc. – naast kennis en kunde ook om een moreel oordeel. Om eigenzinnigheid ook. Daarbij moet niet krampachtig worden vastgehouden aan regels of het ‘rechtsgelijkheid’-principe. Zoals ook de vicepresident van de Raad van State, Donner, stelt: “Met de decentralisatie en het concept van beleid op maat is de wetgever overgestapt van ‘gelijkheid’ als dragend rechtsidee, naar ‘ieder het zijne geven’.” Daarmee is het onderscheid naar behoefte, mogelijkheden en omstandigheden, de norm in de uitvoering geworden. Daar waar botsende logica’s van systemen dit in de weg staan, vraagt dat om eigenzinnige professionals die doen wat nodig is en werkt!

Uit regen in de drup

armoede.png

  • De logica van het hart is winstgevender

Ikzelf had het bericht niet opgemerkt. Het werd mij aangereikt door mijn Facebook-vriend Edo Paardekooper – Overman. Hij is onder meer actief voor de Landelijke Cliëntenraad Sociale Zekerheid (SUWI) en het Platform Minima Organisaties Haarlem e.o. (PMO). Hij heeft, wellicht mede daardoor, oog voor dit soort van zaken. Volgens het berichtje zelf was het een geweldige ontdekking. Grootser dan de relativiteitstheorie van wijlen Einstein bijvoorbeeld. Het is dan ook een gotspe dat de media er zo weinig aandacht voor hadden. Want laten we wel wezen, het is me een vondst!

Zonder boetes zijn mensen eerder uit de schulden. Ontdekte volgens het ronkende nieuwsbericht zorgverzekeraar CZ.  Zo blijkt dat mensen die schulden hebben niet geneigd zijn om die sneller af te lossen als je er steeds boetes bovenop stapelt. Wat wel werkt: het afsluiten van realistische betaalregelingen. CZ wist met dat inzicht de verliezen wegens wanbetalingen in vijf jaar tijd te halveren. Onbegrijpelijk dat wij dat niet eerder hebben gezien!

Onze wereld is “verdraaid”. Natuurlijke principes van de logica gaan verloren onder een lawine van onnatuurlijke management- en systeemlogica. Wij worden gegijzeld door wetten en regels en veronachtzamen de logica der dingen. Met het gevolg dat mensen vermalen worden en vastlopende in het steeds doller draaiende stelseldenken.

We denken zaken te kunnen beheersen door systemen in te voeren, maar het effect is het tegenovergestelde. De ‘illusie van houvast’ regeert ons denken en doen. De tragiek daarbij is dat we het vaak ook nog doen met de beste bedoelingen. Hoe tragisch. Hadden we, denk ik dan, soms maar wat minder beste bedoelingen.

Is er veel moeite voor nodig om je voor te stellen dat mensen die – door pech, domheid of stommiteit – in de schulden geraken niet geholpen zijn met boetes?  Het effect daarvan is geen oplossing, maar een verergering van het probleem. Moeten wij die schulden dan zomaar kwijtschelden? Nee, natuurlijk niet. Maar zeker is dat we het probleem ook niet mogen verergeren.

Toch doen wij dat dagelijks. Op kleine, individuele schaal, zowel in de geopolitieke wereld. Mensen en staten die hun portemonnee of begroting niet op orde hebben straffen wij met boetes. En, omdat wij ergens ook wel voorvoelen dat dit wellicht niet helemaal deugt, ontwikkelen wij een separaat systeem om de pijn te verzachten. Terwijl de ene hand slaat, geeft de andere hand.

Wij declameren als gulle gevers – ons eigen schuldgevoel afkopend – het recht op ondersteuning en spreken verontwaardigd schande over het feit dat veel te weinig mensen daarvan gebruik maken. Hierdoor – willen de berichten – blijven jaarlijks miljoenen euro’s liggen.

Wat is dan de oplossing? Hoe kunnen wij dit patroon doorbreken? Simpel. Door van rol te verwisselen. Door je te proberen voor te stellen wat het voor jou zou betekenen als jij aan de andere kant van de tafel c.q. het probleem zou zitten. Paradoxaal genoeg doen wij dat te weinig.

Het effect daarvan is nabijheid. Samen op de bank of aan de keukentafel gaan zitten en praten. Niet over de oplossing, maar over de oorzaak. Als wij de oorzaak kennen, kunnen wij nagaan wat er nodig is om die omstandigheid te beïnvloeden dan wel te wijzigen.

Nee, het is geen briljante oplossing. Wel een logische. Voor de duidelijkheid: een dergelijk rolwisseling is geen garantie voor succes, maar het patroon in stand is – zo leert de ervaring ons – in elk geval wel een garantie op ongeluk.

Samen stilstaan bij ‘de bedoeling’ dus. Ons afvragen wat de waarde is die wij voor elkaar kunnen en willen hebben. En wat daarin het meest wezenlijk is. Dat vraagt om denken en doen vanuit de leefwereld van mensen. Het hier en nu waarin mensen beslissingen nemen. De systeemwereld, met daarin alle afspraken die we maken om de leefwereld systematisch te laten verlopen, kan daarbij helpend zijn, maar nooit leidend. Beginnen dus bij de bedoeling en van daaruit de zin en onzin van de regel beoordelen. En, onszelf daarbij steeds de vraag stellend of wijzelf de mogelijke oplossing zouden accepteren.

Systemen moeten ondersteunend zijn, in plaats van leidend. Alleen dan kunnen wij anticiperen op de werkelijke wereld.  Mensen die het eenvoudig en dicht bij de mensen houden levert een win-winsituatie op. Leerde ook CZ, toen zij de systeemwereld losliet en terugkeerde naar de bedoeling.

Het stapelen van boetes en incassokosten maakt problematische schulden catastrofaal. Wil je echt wat doen? Echt vooropgaan in de strijd tegen schulden en armoede? Leg dan gewoon contact ‘om te informeren wat er aan de hand is’. Mensen lopen niet voor hun plezier achter met betalen. Gebeurt dat wel, dan moet je ze niet achternalopen met boetes, incassorekeningen en wat dies meer zij, maar meelopen op dat wat mogelijk is. Die logica, die van het hart en het verstand, is winstgevender. En daarmee ook een betere vriend dan welk stelsel of systeem ook.

Zorgconfectie heeft geen maatgevoel

  • Confectie maakt meer kapot dan je lief is – en is nog duur ook!

Business School

Belle, de familie Van Luieren en Bas passen niet in het systeem. Op hun vraag om ondersteuning werd een passend, kwalitatief beste en goedkoopst of goedkoper (dan de systemen en codes voorschrijven) antwoord gevonden. Maar de systemen kunnen dat niet aan!

Belle, 18 jaar, is een meisje met andere mogelijkheden. Licht verstandelijk beperkt dus; volgens de systemen. Door allerlei omstandigheden kan zij niet worden toegelaten tot de beoogde opleiding tot verkoopster. Omdat niets doen en niemand zien slecht is voor haar – voor wie niet trouwens – werd bedacht dat ze zoveel mogelijk in de running moest blijven. Zo werd Dagbesteding bedacht, gevraagd en (bijna) toegewezen. De daarmee gemoeide kosten: ca. € 900,00 per maand; voor een periode van 12 maanden.

Belle werkt op zaterdag ook als hulpje in een winkel voor dagelijkse levensbehoeften. Waarop het plan ontstaat om met de winkelier te gaan praten. Kan hij Belle niet in dienst nemen? Dat wil hij wel, mits er een mouw te passen valt aan het feit dat Belle wel wat extra begeleiding en ondersteuning vraagt. Enig rekenwerk leert ons dat dit kan worden geregeld met een bijdrage van € 250,00 per maand gedurende een periode van 1 jaar.

Kortom: een kwalitatief betere oplossing voor Belle tegen lagere (- € 650,00 per maand) kosten. Iedereen tevreden!? Nee dus. Want voor deze oplossing kent het systeem geen productcode. Het kan dus niet verwerkt worden….

Bas vraagt ambulante begeleiding. Volgens de daarvoor door de gemeente met aanbieders afgesproken producten en daarmee gemoeide kosten, moet die begeleiding € 35,76 per uur kosten. Er ligt een kwalitatief goede op basis van € 25,00 per uur. Maatwerk, afgestemd op de situatie van Bas. Maar het systeem kent alleen ambulante begeleiding die € 35,76 per uur kost…..

De familie van Luieren krijgt verschillende vormen van ondersteuning. Ambulante zorg voor de twee jongsten in de vorm van Zorg in Natura. Een pgb voor moeder; ten behoeve van de inhuur van hulp bij het huishouden. Ambulante begeleiding voor een licht verstandelijk beperkte zoon in de vorm van een pgb. Bij elkaar opgeteld bedragen de zorgkosten per maand ca. € 3.600,00.

In het kader van 1 gezin, 1 plan, 1 budget worden de verschillende vormen van ondersteuning – met instemming van de familie – in een perspectief biedend plan samengebracht. Een aanbieder maakt een samenhangend plan en offreert het totaalpakket voor een bedrag, groot € 3.000,00 per maand.

Het plan heeft draagvlak bij alle betrokkenen, behalve…Juist, behalve bij het systeem. Dat heeft heel veel moeite met deze oplossing. Enerzijds, omdat de binnen de totaaloplossing te onderscheiden producten niet matchen met de kosten per product volgens het systeem. Anderzijds, omdat niet duidelijk is welk deel van het geoffreerde bedrag ten last moet komen van het Wmo-budget en welk bedrag ten laste moet komen ten laste van het budget jeugdzorg. En welk deel komt nu voor rekening van de gemeente (Wmo) en welk deel komt voor rekening van de regio (jeugdhulp). We mogen dan wel willen ontschotten, maar als de geldstromen maar gescheiden blijven.

“Het durven leveren van maatwerk is in bredere zin een cruciale voorwaarde om de ongetemde maatschappelijke problemen die zich in het sociale domein voor doen met succes aan te pakken. Die opvatting” – ik citeer hier Erik Gerritsen, heden ten dage Secretaris Generaal op het ministerie VWS – deel ik. Van harte.

Bij de sociale wijkteams her en der in den lande zie ik daarvoor ook een groot enthousiasme en inzet Zij benutten de beschikbare ruimte voor maatwerk om vraagstukken integraal op te pakken. Maar daarbij moeten ze ook opboksen tegen in beton gegoten oude systemen en wetmatigheden.

Wie de roep om maatwerk onderschrijft moet de professionals in de wijkteams en de inwoners die door hen worden ondersteund hierin ondersteunen. Hen de ruimte en het vertrouwen geven. Gewoon, omdat één gezin, één plan, één regisseur, het uitgangspunt van de drie decentralisaties – niet mogelijk is zonder dat ook de systemen daarop worden afgestemd. Nu is het nog te vaak en te veel: Maatwerk? Prima, als het maar past binnen de confectie van het systeem!

Het zou mooi zijn als de beleidsmakers – op alle niveaus – en politici zich daar wat meer druk mee maakten. Da’s beter dan het zielig geneuzel over een foto van een man die zijn straf heeft uitgezeten. Een foto waarvan vriend en vijand het nut onderschrijven. Maar die welhaast wereldnieuws wordt vanwege een knullige procedure rond het tot stand komen ervan. Het effect: het onderwerp van de foto krijgt hij wil, maar niet verdient: aandacht. Terwijl andere niet krijgen wat ze wel verdienen.

Dat wat ons allemaal aanbelangt – verspilling van zorgkosten omdat het systeem heiliger is – vergt hoogste prioriteit. Gewoon, omdat het beter én goedkoper maken van de zorg zowel de mens als de maatschappij ten goede komt.

Mijn stelling is dan ook: als maatwerk niet in het systeem past moet je het systeem aanpassen. Niet het maatwerk tot confectie degraderen….

Spiegelen of egostrippen – zelfvergeten verzonkenheid als blokkade

  • Elke reflectie veronderstelt vertrouwdheid zowel als confrontatie

egostrippen

“Wat is het ergste dat er kan gebeuren?” Deze vraag stelde iemand mij toen ik ergens moeite mee had. Het is precies deze vraag die ik steeds weer op tafel probeer te brengen als ik wordt geconfronteerd met complexe vraagstukken. Zoals bij mensen die diep in de schulden zitten.

“Wat is het ergste dat er kan gebeuren?” Het antwoord op deze vraag brengt mij en mijn gesprekspartners steeds terug naar de essentie. Gewoon, omdat wij ons dan allemaal beseffen wat of er écht op het spel staat als er iets gebeurt wat stuk slaat. Vervolgens vraag ik mij af of – en zo ja hoe – we dat kunnen voorkomen. Daarbij komt ook de vraag op tafel wie wat kan of moet doen. Oftewel: wat ieders bijdrage is aan het mogelijke antwoord.

Wat de situatie vaak bijzonder maakt is dat wij in complexe zaken volgordelijk denken in plaats van parallel. Eérst moet dit, dán kan dat! Deze manier van werken maakt dat wij ons helemaal verliezen in details. Het oog voor het detail maakt ons vervolgens minder productief en effectief. Het is ook vaak uitstel- of afschuifgedrag, waardoor wij veel langer met iets bezig zijn dan gewenst of noodzakelijk. Natuurlijk, wij blijven allemaal het liefst in onze comfortzone. Daardoor pakken we taken en oplossingen aan die we kennen. Ook als wij weten dat ze eigenlijk geen oplossing zijn of – erger nog – de oorzaken van het vraagstuk eerder faciliteren dan wegnemen. Wij beroepen ons graag op uitsluitingsgronden waardoor mensen die hun administratie niet op orde hebben, niet in aanmerking komen voor schuldhulp. Dat dat op basis van de wet absoluut niet de bedoeling is, is één ding. Maar zelfs al zou het wel de bedoeling zijn van de wet: het lost het probleem niet op. Mensen raken van de regen in de drup, ondanks alle goede bedoelingen.

Focus op dat wat er echt toe doet creëert – zo leert de ervaring – bovendien ruimte voor plezier, groei en creativiteit. Dit alles vraagt om een aanpak op meerdere fronten tegelijk. Er moet parallel worden ingezet op het wegnemen van oorzaken, bewustwording, kennis en inzicht, attitude en vaardigheden. Dat alles waar aangewezen in combinatie met het onder curatele, bewind voering of mentorschap stellen van betrokkenen. Een pittig besluit? Zeker. Maar, als het mensen weer in hun eigen kracht zet in dat wat zij wel kunnen overzien, dan is het wel de juiste stap.

Bij dit alles draait het om het uit hun zelfvergeten verzonkenheid halen van mensen. Spiegelen kan daarbij heel behulpzaam zijn. “Wat is het ergste dat er kan gebeuren?” Het antwoord is niet altijd leuk, meestal niet zelfs. Omdat het dingen laat zien die wij liever niet zien. Maar wanneer je andere oprecht durft te confronteren en erkent dat dit er inderdaad bij kan horen, blijkt vaak een (snellere) doorbraak mogelijk.

Dit alles vraagt ook om een houding zonder oordeel: eerlijk en oprecht, spontaan, rechtstreeks en bovenal écht. De waarachtigheid waar vanuit morele beslissingen dienen te worden genomen gaat vaak samen met originaliteit en autonomie. Dat is nodig om het doen en laten niet te laten bepalen door de omstandigheden, maar die omstandigheden juist te gebruiken voor het vervolg. Autonomie is een bekwaamheid die ons helpt om over dat wat ons dwarsboomt heen te stappen en voor onszelf te bepalen wat het goede antwoord is. En om op basis daarvan gedragen te acteren. Anderen helpen, door hen – zoveel als mogelijk – hun eigen keuzes te laten maken en daarmee ook verantwoordelijkheid daarvoor.

Mensen die in moeilijke omstandigheden zitten willen dat niet. Net zo min als jij of ik dat zouden willen. Maar zielig zijn willen wij – en zij – ook niet. Iedereen wil gewoon bezig zijn met zijn of haar leven. De mogelijkheden en omstandigheden daarvoor zijn vaak het echte onderwerp. Daarom kan het helpen die ene vraag te stellen: “Wat is het ergste dat er kan gebeuren?”

Iedereen heeft waarden; ieder leven heeft waarden. Het is zaak om die waarden – die door omstandigheden soms diep onder het stof zijn geraakt – weer expliciet te maken.

Zie wat je doet terwijl je met elkaar praat over de gewenste of gevraagde verandering. Probeer iedereen te focussen op het belang van de ander. Toon interesse in de mogelijkheden van de anderen. Zoek de kracht van combinaties. Probeer niet elkaar te overtuigen vanuit de eigen visies en belangen, maar stel vragen om de ander te begrijpen en doe pogingen elkaars kracht te benutten. Laat je niet afleiden, maar kijk naar wat zich afspeelt in het hier-en-nu. Als je goed kijkt en luistert – en dat kun je leren – zie je vaak de sleutel.

Samenvattend
Als het eenmaal vast zit, is het vaak niet eenvoudig om het veranderproces (alsnog) van de grond te krijgen. Een stevig deel van de taaiheid ontspruit namelijk uit onze manier van denken over veranderen. Ofwel: stagnatie van verandering begint in ons hoofd. En als we met dezelfde manier van denken nieuwe initiatieven nemen, zal er nog steeds niets veranderen. Zoals Einstein zei: ‘Je kunt een probleem niet oplossen met de denkwijze die het heeft veroorzaakt.

Vaak is het wel degelijk mogelijk om verandering te bewerkstelligen. Maar dat begint dan bij onze manier van denken. Als we echt iets willen, dan gaan we er ook voor; dan kan het ook. Kortom: maak niet de beperkingen of problemen tot de hoofdrolspelers, maar de mogelijke oplossingen.

De term ‘egostrippen’ komt van Rick van Asperen. Hij is de auteur van het boek “Egostrippen, de kick van je eigen ik.” De in deze blog gebruikte tekening komt uit datzelfde boek. Zie ook: http://www.egostrippen.nl