Als dingen fout lopen, loop dan niet met ze mee

fout lopen.png

  • De echte meesters komen binnen langs de achterdeur

“5 redenen waarom het inkoopcircus bij de jeugdzorg in Twente niet werkt”, kopte het Algemeen Dagblad op 9 december boven een artikel van Josien Kodde. “De jeugdzorg in Twente is geen ‘markt’. De sector moet worden verlost van het systeem van de jaarlijkse aanbestedingen. Dat vinden grote zorgaanbieders als Ambiq, Jarabee en Tactus.” Met deze aanbieders ben ik van mening dat lieden van geest een einde moeten maken aan dit circus van  onnozelen.

De jeugdzorg, tot 2015 gesubsidieerd door de provincies, kreeg sedert de decentralisaties te maken met marktwerking en aanbesteden. Met de decentralisaties werd daarmee een inkoopcircus ingevoerd dat weinig goeds brengt.  Zo vinden niet alleen de hulpverleners die ermee moeten werken, maar ook bijvoorbeeld partijen in de Tweede Kamer. Ook Kamerleden willen inmiddels dat gemeenten jeugdhulp kunnen inkopen zónder Europese aanbesteding. Zo  bleek uit het Algemeen Overleg Jeugdhulp in de Tweede Kamer op 23 februari 2017. Verschillende fracties vroegen toenmalig Staatssecretaris Van Rijn om te kijken naar alternatieven voor de zorginkoop.

Veel gemeenten hebben namelijk grote moeite met het inkopen van Jeugdzorg en de Tweede Kamer vreest – wat mij betreft terecht – dat er sprake is van doorgeslagen marktdenken. Natuurlijk moeten instellingen een gelijke kans krijgen voor een opdracht, maar de aanbestedingen lijken nu vooral – zo niet uitsluitend – gericht te zijn op de laagste prijs. Met desastreuze gevolgen voor de kwaliteit en continuïteit van zorg.

De aanbesteding van jeugdhulp voor 2018 in inmiddels in steeds meer regio’s uitgelopen op een worsteling. Zo leert ook berichtgeving in onder andere Binnenlands Bestuur en NRC. Verschillende jeugdhulpaanbieders hebben zich teruggetrokken of aangekondigd zich terug te trekken uit aanbestedingsrondes (William Schrikker Groep, Leger des Heils. Pluryn) in een of meerdere regio’s. In plaats van gesprekken over samenwerking en vernieuwing van de zorg, stokt de dialoog tijdens de aanbestedingsperiode en wordt noodzakelijke samenwerking bemoeilijkt. Op sommige plaatsen heeft de rechter de strijdende partijen al opnieuw rond de tafel moeten zetten.

De aanbestedingen zijn zo tot bureaucratisch gedrocht en juridisch steekspel verworden. Goed voor heel veel werkgelegenheid, dat wel. Maar ook voor een kostenpost die vak direct ten laste komt van voor uitvoerende zorg bestemde gelden.

De huidige minister van VWS, Hugo de Jonge, sloeg als wethouder in Rotterdam ook al alarm over de aanbestedingen in het sociale domein. Zijn ambitie ging destijds veel verder en Jeugdzorg Nederland deelt die terechte ambitie.

Wie nu (nog) roept “Er zijn Europese regels waarin staat wanneer je wel of niet moet aanbesteden. Daarin staat ook wanneer er een verlicht regime van toepassing is,” kent de mogelijkheden van de wet- en regelgeving onvoldoende. Er is – veel minder dan gedacht en uitgedragen – helemaal geen noodzaak tot het aanbesteden van jeugdzorg. Die ‘noodzaak’ is er alleen als je dat perse zo wilt uitleggen. Wie echter goed kijkt, leest en oordeelt, weet dat ook het opdragen van jeugdzorg op basis van subsidie tot de mogelijkheden behoort. Zo leerde ook mijn werkpraktijk in de gemeente Wijchen. Die gemeente subsidieert vanaf 1 januari 2018 de coöperatie Rondom Wijchen; een samenwerkingsverband van zo’n 60 aanbieders van welzijn en zorg. Vanuit de vaste overtuiging dat aanbesteden geen ander doel dient dat de race naar de laagste prijs. Maar ook, omdat het de zo gewenste en noodzakelijke samenwerking frustreert en meerjaren investeringen eerder belemmert dan stimuleert. Bovendien is een aanbestedingsprocedure duur en tijdrovend. Bovendien zijn gezonde prikkels tot marktwerking ook op subsidiegrondslag heel goed te incorporeren.

Afstappen van aanbestedingen is volgens mij op dit moment dus niet alleen inhoudelijke zwaar gewenst, maar ook wettelijk gezien mogelijk. Het inkoopsysteem kan daarmee een stuk eenvoudiger, aangenamer en minder kostbaar. Maar, zoals het wel vaker geschiedt: Voor de echte meester wordt de rode loper niet uitgerold. Zij komen binnen langs de achterdeur.

Bij dat alles wil ik ook een nadrukkelijk pleidooi houden om de onderhandelingen over redelijke kostprijzen voor diensten en producten binnen de zorg te centraliseren. Waarom zo moeilijk doen als het samen kan. Centralisatie van de onderhandelingen over tarieven zal naar mijn mening bijdragen aan de gewenste en noodzakelijke inhoudelijke decentralisatie. Als het geld duidelijk en geregeld is, kan en zal het bij het gesprek op decentraal niveau niet meer over de prijs gaan, maar over de beste en meest effectieve organisatie en slimme uitvoering van ondersteuning en zorg voor inwoners. Gesprekken gaan dan weer over kwaliteit, presentie en betekenis voor de mensen en wie voor hetzelfde geld beter bieden kan! Dat zijn pas echter pikkels voor passende zorg; op tijd en op de maat van mensen.

  • De auteur, Peter Paul J. Doodkorte, is als senior-adviseur verbonden aan Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor sociaal domein en overheden.

 

Advertenties

Zwemmer in stroop

stroop.png

  • Het ongemak dat de trekschuit brengt

Is de transformatie (lees: omvorming) in ons sociaal domein een échte verandering, of is het een nieuwe verpakking voor ‘oud denken’. In ruil voor financiële risico’s en bezuinigingen kregen en krijgen gemeenten steeds meer ruimte voor lokaal beleid. Dat past in de filosofie van de nabije, maar ook slankere overheid die minder bevoogdend en betuttelend is en meer plek biedt aan inwoners, bewonersinitiatieven, ondernemers en maatschappelijke organisaties. Het nieuwe paradigma is ‘ieder het zijne’ in plaats van ‘iedereen is gelijk’.” Opgeteld: de participatiemaatschappij. Het beleidsjargon hiervoor is ‘transitie’: invoering op wet- en regelniveau. En daarna ander gedrag (transformatie). We moeten dus veranderen. In houding, gedrag, pragmatisme. Met steeds mondiger inwoners, naast meer zorgafhankelijken. Toch vraag is mij af, of er voldoende tijd en ruimte is om deze culturele omwenteling kans te geven. Vaker dan gewenst heb ik het gevoel een zwemmer in stroop te zijn.

Terugkijkend naar de start zie ik dat de overdracht, de invoering in wet- en regelgeving, goed gelukt is, Maar de omvorming verloopt trager dan gewenst. Niet, omdat wij – de professionals in de uitvoering – niet willen. Integendeel zelfs. De filosofie die aan de transformatie ten grondslag ligt, heeft breed draagvlak. Maar het instrumentarium waarmee wij mogen werken kent vele knelpunten in de uitvoering. En die zijn stroperig hardnekkig.

Een prominent onderwerp en thema zijn de aangescherpte aanbestedingswetgeving. Zij zijn een gevolg van het doorgeslagen marktdenken. Sinds 1 januari 2015 zijn de nieuwe Wmo en de Jeugdwet van kracht. In de Wmo zitten naast de al bestaande huishoudelijke hulp ook taken als begeleiding en beschermd wonen. De Jeugdwet regelt alle jeugdhulp: behandeling, begeleiding, (kortdurend) verblijf en persoonlijke verzorging. Ook de jeugd-ggz, jongeren met een beperking, kinderen en ouders met een opvoedvraag als gesloten jeugdzorg vallen hieronder. Al die nieuwe taken moeten gemeenten – naar de letter van (Europese- dan wel nationale) wet- en regelgeving inkopen en aanbesteden. Met marktwerking als het devies. Marktwerking immers zal leiden tot meer maatwerk en kostenbesparend werken!

Het gevolg is (te) veel aandacht voor beheersing en sturing op contractvoorwaarden, productomschrijvingen, voorschriften etc. Al die aanbestedingsprocessen zorgen bovendien voor veel administratieve drukte en stroperigheid. Voor gemeenten én aanbieders. Terwijl één van de doelen van de decentralisaties was die lasten terug te dringen. Bij kleinere aanbestedingen is bovendien de verhouding tussen procedurele kosten en opbrengsten vaak zoek. Aanbesteden: dat moet je niet willen.

Het voert hier te ver om de hele wet- en regelgeving op dit terrein op kromheid en inefficiëntie te analyseren. Duidelijk is dat zij volstrekt averechts werkt. Zorginhoudelijk zijn de bezwaren zo mogelijk nog groter. Kleinere, vaak flexibeler werkende aanbieders zijn voor aanbestedingen niet of onvoldoende toegerust. Waardoor zij zich terugtrekken. Met verschraling van het aanbod als gevolg. Daarnaast is bepaald aanbod ook beperkt beschikbaar. Het is buitengewoon omslachtig en risicovol om te proberen via een aanbesteding erop te sturen dat aanbieders daarvan er ook uit komen. Niet in de laatste plaats ook, omdat je in een aanbesteding niet naar één aanbieder mag toeschrijven.

Door aanbestedingen komt ook de continuïteit van de in een gemeente opgebouwde infrastructuur in het gedrang. Dit knelt in de uitvoering, omdat bij langdurige zorgtrajecten het opbouwen van een vertrouwensband met een hulpverlener van groot belang is voor de effectiviteit van geboden hulp.

De echte transformatie en innovatie in het sociaal domein veelt een dergelijke top-down benadering niet. Die vraagt om samenwerking rond een gedeelde maatschappelijke opgave. Samenwerking kun je niet louter overlaten aan het spel van de markt. Marktwerking staat in schril contrast met het – ook door de regering – gewenste verantwoord marktgedrag. Basisprincipes daarvoor zijn: werken vanuit cliëntperspectief en een solide infrastructuur voor welzijn en zorg. Dat is alleen mogelijk op basis van meerjarig partnerschap, een gezonde arbeidsmarkt en een dialooggerichte werkwijze. Hierbij past pragmatisme en goed Hollands koopmanschap. Ook, omdat wij inmiddels weten dat meer marktwerking de prijs kan drukken, maar het aantal verrichtingen waarschijnlijk omhoog jaagt.

Kappen dus met marktwerking en de striktere aanbestedingsregels voor zorg en welzijn opschorten. En wel snel een beetje.

Doorpakken en doen is dus het devies. Accepteer geen bureaucratie en toon lef in het belang van je inwoners. Zoek de grenzen op om dit soort van absurditeiten te doorbreken. Hou het zo simpel mogelijk en wees kritisch over bemoeienis.

Of ik hoopvol ben dat dit werkt? Op de langere termijn zal het pragmatisme het wel winnen. Maar de overheid en het bestuur werkt met het tempo van een trekschuit. U weet wel, zo’n historisch schip dat vanaf de wal werd voortgetrokken door mens- of paardenkracht. Op de kortere termijn ben ik daarom als zwemmer in stroop best pessimistisch gestemd. Want aleer de politiek daarover heeft besloten…

Desondanks moeten u en ik de komende jaren doen wat is bedacht. Want daarmee ontstaat echt verandering, ondernemerschap en innovatie. Ik houd bij daarbij vast aan een citaat uit het essay “Ter verdediging van Utopia”. Daarin breekt Merijn Oudenampsen een lans voor het utopische denken. “Een aansprekend punt op de horizon houdt ons in beweging”, stelt hij. “Als we tien stappen in de richting van dat doel nemen, wijkt het weliswaar evenzovele stappen terug, maar dat is helemaal niet erg. Het echte doel is “te blijven lopen.”

  • De auteur, Peter Paul J. Doodkorte, is als senior adviseur verbonden aan Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor sociaal domein en overheden.

Alleen de markt groeit, wanneer we zorg verspillen

geldverspilling3

  • Het geld snelt voorbij aan wie in wantrouwen handelt

De transformatie vraagt om nieuwe vormen van sturing, verantwoording en monitoring in het brede sociaal domein. Maar, hoe doe je dat, als je daarbij bekneld raakt in standaarden, systemen en structuren die dat niet ondersteunen. Als efficiency, rendement, controle en beheersing in plaats van het welzijn van de mensen voorop staan. Als de prijs bepaalt wie wat mag leveren? Hardnekkige problemen blijven dan onopgelost en daadwerkelijke omvorming blijft. Het moet beter. Maar hoe dan?

Duidelijk is dat marktwerking niet bijdraagt aan de beoogde inhoudelijke omvorming. Aanbieders en – meer nog – hun professionals – willen wel, maar kunnen niet innoveren. Omdat gemeenten op zo laag mogelijke prijs aanbesteden. Het gevolg? Gemeenten en aanbieders houden elkaar – vaak onbedoeld en ongewild – in een wederzijdse wurggreep. Daardoor komt innovatie onvoldoende van de grond. Eerdere marktanalyses, uitgevoerd in het kader van de transitie jeugdzorg, maar ook recentere onderzoeken tonen dat ook aan.

De oorzaak van dit alles ligt volgens mij in niet geringe mate in een (te) rigide uitleg en toepassing van de Europese aanbestedingsregels. Natuurlijk, er zijn Europese regels, maar de letterknechten hanteren die regels veel te strikt. Met precies het effect dat de Europese regelgeving beoogt te bestrijden: een onevenredige verstoring van de interne markt. Ik wijs bijvoorbeeld op de vele uitglijders die eerder zijn gemaakt bij het aanbesteden van de thuiszorg. Daar ging het om relatief eenvoudige hulpverlening. Binnen belangrijke segmenten als de Wmo en de jeugdhulp zitten veel ingewikkelder kanten.

Ik ben overigens niet per se tegen aanbesteden, maar binnen het sociaal domein zijn er ook belangrijke argumenten te vinden die pleiten voor een subsidiegrondslag. En, anders dan ik vaak hoor beweren: het staat Nederland en haar gemeenten vrij om – binnen zekere randvoorwaarden – voor het sociaal domein met subsidies te werken. Waarmee bovendien ook verantwoord marktgedrag – continuïteit van zorg, van infrastructuur, van werkgelegenheid en van contract gediend is.

De diensten binnen het sociaal domein bevinden zich op het grensvlak tussen publieke belangen op nationaal en decentraal niveau en de regels van de interne markt. Decentrale overheden hebben volgens de Europese regelgeving en de rechtspraak van het Hof van Justitie een ruime beleidsvrijheid bij het omschrijven en laten uitvoeren van deze diensten van algemeen belang. Concreet betekent dit dat een decentrale overheid een onderneming – zoals een samenwerkingsverband van aanbieders – mag belasten met het uitvoeren van een taak in het publiek belang. Tenzij de verhoudingen op de interne markt onevenredig verstoord worden.

Aanbesteding of subsidies: het gaat bij contractering om het vastleggen en kunnen sturen op het te bereiken doel. De te hanteren methodiek (aanbesteden of subsidiering) is daarvoor minder relevant. Welke contractvorm ook gekozen wordt, essentieel is, dat tussen opdrachtgever en opdrachtnemer de verantwoording – in termen van prestaties en prestatiedoelstellingen – helder is vastgelegd. Opdat een helder en eenduidig beeld over de geleverde diensten en daarmee behaalde resultaten ontstaat. Bijna altijd weegt daarbij overigens de facto de prijs zwaarder dan de voor de inwoners belangrijke zaken als kwaliteit of continuïteit. De veronderstelling dat bij aanbesteding de resultaten scherper gedefinieerd kunnen worden dan bij subsidies – en dus ook makkelijker afrekenbaar zijn – is dan ook eerder een vondst dat werkelijkheid. In de praktijk kan met beide vormen hetzelfde bereikt worden.

Mijn voorkeur voor het werken met subsidies binnen het sociaal domein kent verschillende pijlers. Allereerst is het een vertrouwd instrument en levert het in de praktijk meer continuïteit (verantwoord marktgedrag) op. Meest wezenlijk echter is de ontwikkelopgave binnen het sociaal domein zelf. Die vraagt naast een professioneel en robuust opdrachtgeverschap om partnerschap. Eerder nog dan vernieuwing of uitbreiding van aanbod of activiteiten. Dat bereik je niet eerder of beter door marktwerking of een andere vorm van contractering. Wel door gericht te sturen op samenwerking tussen partijen. Met een gebieds- of themagerichte opdracht rond de opgave aan een groep van partijen bijvoorbeeld. Op basis van een helder geformuleerde opdracht (het ‘wat’). Een opdracht die richting geeft aan en ruimte biedt voor een geïnspireerde uitvoeringspraktijk. Met een daarop afgestemde en toegeruste vorm van verantwoordelijkheidsverdeling (sturing) en bekostiging.

Aan de hand van een in gezamenlijkheid geformuleerde heldere opdracht (het ‘wat’), en aansluitend op het sociale profiel van en de problematiek in de gemeente, bepalen de opdrachtnemers in onderling overleg en afstemming hoe de opgave maatschappelijk herkenbaar, adequaat, betaalbaar en efficiënt uitgevoerd kan of moet worden. Met zo een aanpak bereik je meer samenhang en integraliteit en geven we professionals de ruimte. Zo ook kunnen partijen elkaar scherp houden en de lokale doelen in het sociaal domein realiseren. Tenslotte – en dat is ook niet onbelangrijk – het voorkomt een enorm kostbaar en bureaucratisch circus van ingewikkelde en tijdrovende procedures. Daarmee valt ook inhoudelijke winst te boeken: de lange doorlooptijd van aanbestedingsprocedures bieden nauwelijks ruimte om noodzakelijke wijzigingen in het hulpaanbod op korte(re) termijn door te voeren. Dat kan betekenen dat we producten contracteren die niet meer voldoen aan de wensen van inwoners en gemeenten.

Innovatie is noodzakelijk om binnen de financiële kaders goede zorg voor alle inwoners te ontwikkelen en aan te bieden. Natuurlijk is efficiënt en effectief inkopen en subsidiëren daarbij belangrijk. Maar het geld snelt voorbij, als wij in wantrouwen handelen. Als wij kwaliteit, vertrouwen en ruimte als basis nemen, zullen wij minder zorg verspillen. Vernieuwing immers, krijgt vorm in de interactie tussen professional, inwoners en hun netwerk! Breng daarom de gezamenlijke inzet in beeld, evalueer en toets op resultaat. Kortom, breng informatie over het functioneren van het domein als geheel bijeen. Ga daarover met elkaar en transparant en met de juiste expertises om tafel. Het realiseren van een gelijk speelveld voor grote, kleine of nieuwe spelers hoort daarbij!

  • De auteur, Peter Paul J. Doodkorte, is als senior adviseur verbonden aan Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor sociaal domein en overheden.