Galerij

(G)een zachte landing voor de rupsjes Nooitgenoeg

• Meer met minder – het kan!

Nooitgenoeg

Door de overdracht en omvorming van taken op het gebied van werk (Participatie), Wmo, jeugd en onderwijs zijn gemeenten straks verantwoordelijk voor bijna de gehele maatschappelijke ondersteuning aan inwoners; jongeren, volwassenen en ouderen. Op het gebied van passend onderwijs zijn gemeenten en onderwijsorganisaties samen aan zet. De gemeenten krijgen door deze overdracht van taken de kans een samenhangend stelsel van maatschappelijke ondersteuning in te richten voor alle leefgebieden van de inwoners. Gezamenlijk vormt de overdracht van taken een belangrijke impuls voor de omvorming van het sociale domein.

Aan de basis van de overdracht en omvorming in het sociaal domein ligt de ambitie om ondersteuning en zorg zoveel mogelijk integraal, samenhangend, dicht bij huis en dicht bij de leefwereld van mensen te organiseren. Aan te sluiten op hun eigen kracht. Van professionals en de organisaties van waaruit zij werken, vergt dit (soms) een nieuwe manier van samenwerken en verbinden. Verbinden van leefwereld en systeemwereld. Verbinden van eigen kracht en systeemkracht. Verbinden van disciplines en professionals die betrokken zijn bij een casus. Verbinden van beleidsambities en organisatiebelangen. Van lokale en bovenlokale voorzieningen.

Gemeenten en zorgaanbieders zijn daarvoor volop aan de slag. Want het vraagt om daarop afgestemde werkwijzen, organisatievormen en besturingswijzen. Op de inhoudelijke ambities lukt het goed om elkaar te vinden. Maar zodra het om de centen gaat…

De door iedereen gewenste duidelijkheid over het definitieve budget waarmee gemeenten vorm en inhoud moeten geven aan de overdracht en omvorming is nu geboden. Op 28 mei werd de verdeling van het macrobudget gepubliceerd in de meicirculaire van het gemeentefonds. Dit moet een einde maken aan de voortdurende onzekerheid en de daarmee oplopende discussies. Ik laat mij op dat punt graag aangenaam verrassen. Maar zeker daarover ben ik allerminst. Niet in de laatste plaats door de rupsjes Nooitgenoeg. De rupsjes die nooit tevreden gesteld zijn. Altijd hongeren naar meer.

De gemeenten krijgen er door de drie decentralisaties (3D) – de invoering van de Participatiewet, delen van de AWBZ die naar de Wmo gaan, en de decentralisatie van de Jeugdzorg – veel nieuwe taken bij. Dit gaat gepaard met forse bezuinigingen. Deze opgave is alleen mogelijk met een herontwerp van en innovatie binnen het sociale domein. En juist het herontwerpen en innoveren roept het nodige verzet op. In het bijzonder bij de (grotere) aanbieders en de landelijke politici. Met nog iets meer dan een half jaar voor de boeg vragen (lees: eisen) zij een zachte landing. De bestaande zorg moet gecontinueerd worden, net zoals de gekende bekostigingsmodellen. En ook de werkgelegenheid moet gewaarborgd worden.

Ik begrijp de intenties van deze pleitbezorgers. Tegelijkertijd is het bangmakerij-retoriek. Zijn het krokodillentranen. Want het zijn de perverse prikkels in de huidige bekostigingssystemen die in belangrijke mate bijdragen aan kostenstijgingen en een ondoelmatige inzet van middelen binnen het sociaal domein. In veel gevallen worden aanbieders betaald per consult/verrichting of per “zorgbundel”, wat een financiële prikkel geeft om meer volume te genereren. Immers, meer volume betekent meer omzet en meer personeel voor de zorgaanbieder.

In combinatie met het grotendeels afwezig zijn van betrouwbare informatie over kwaliteit en uitkomsten van zorg leidt dit tot ongewenste resultaten, waaronder een ondoelmatige inzet van middelen. De beperkte transparantie van de resultaten van de geleverde zorg maakt dat de financiers (overheden en verzekeraars) nauwelijks in staat zijn om scherp in te kopen. Daarnaast is het ook voor aanbieders zelf vaak moeilijk om op kwaliteit te sturen en verbeteringen door te voeren. Ook wordt coördinatie van zorg en samenwerking tussen verschillende typen zorgaanbieders binnen de huidige bekostiging onvoldoende gestimuleerd, terwijl onderzoek aantoont dat juist dit veel meerwaarde kan hebben ten aanzien van kwaliteit en doelmatigheid van zorg.

Uitkomstbekostiging – bekostiging van zorg die gericht is op het stimuleren van goede uitkomsten van ondersteuning en behandeling – in termen van kwaliteit en kosten, blijkt een methode waarmee zowel de volumegroei van onnodige zorg beperkt en doelmatiger zorg gestimuleerd kan worden. En daar wringt voor de rupsjes Nooitgenoeg de schoen. Immers, door als (gemeentelijke) overheid samen met de inwoners goed te formuleren wat je met de overdracht wilt bereiken (stip aan de horizon), door de juiste mensen aan elkaar te verbinden (vitale coalities) en door het met elkaar eens te worden over de route daar naartoe en de inzet die daarbij van alle betrokkenen nodig is (routes naar de horizon), neemt de onzekerheidsmarge voor aanbieders toe. En dat is goed. Want in die ruimte ontstaan oplossingen die anders nooit bedacht zouden worden.

Maar juist met die onzekerheidsmarge hebben de aanbieders grote moeite. De continuïteit van de zorg zou in gevaar komen. Of de zorginfrastructuur verloren gaan. Massaontslagen komen steeds dichterbij. En er wordt hardop gepraat over faillissementen die in het verschiet liggen. Ik kan en wil die effecten niet uitsluiten. Sterker: zij zijn wellicht zowel onvermijdelijk als noodzakelijk.

Het welslagen van de overdracht binnen en omvorming van het sociaal domein vraagt (daarom) om lef. Om te beginnen bij politici en overheden. Zij moeten het lef hebben om te kiezen. Bijvoorbeeld om nieuwe spelers toe te laten op het speelveld. Dat betekent wellicht ook risico nemen met partijen die nog geen oude vertrouwde partners zijn. Maar wel iets te bieden hebben dat voor vernieuwing en kwaliteit kan zorgen. De zekerheden echter die men denkt te vinden bij bestaande partners (bijvoorbeeld continuïteit en financiële stabiliteit) blijken niet zelden slechts schijnzekerheden (personele wisselingen, onduidelijkheid over waar middelen aan besteed worden, weinig directe betrokkenheid bij het resultaat). Nieuwe partners bieden andersoortige zekerheden. Minstens zo duurzaam, maar selectiecriteria en verantwoordingssystemen zijn daar nog niet op ingesteld!

Voor aanbieders geldt: Als er één gebied is dat om ondernemende oplossingen vraagt, is het wel het sociale domein. Daarbij bestaat behoefte aan sterke, innovatieve en houdbare aanpakken. Dat vraagt om loslaten en de mogelijkheid creëren en pakken om opnieuw te dromen. Je open te stellen voor nieuwe zaken, nieuwe contacten, nieuwe netwerken, nieuwe ideeën. Dat geeft onzekerheden, zeker. Maar succesvol kunnen omgaan met onzekerheid en verandering is hét kernelement van ondernemerschap. Vasthouden aan het bestaande is geen optie. Sturen op adaptiviteit en leervermogen wel. Het is daarom uw verantwoordelijkheid nύ afspraken te maken over hoe de gewenste uitkomsten samen kunnen worden bereikt. Ook, als dat andere (financiële) verhoudingen met zich brengt.

Galerij

Uit het leven gegrepen is uit het leven een greep

• Een goed verhaal is als een bos bloemen!

dat is uit het leven gegrepen - farce majeure

dat is uit het leven gegrepen – farce majeure

Op 1 januari 2015 wordt de gemeente verantwoordelijk voor nieuwe taken op het gebied van de WMO/AWBZ, Jeugdzorg en de Participatiewet (Werk en Inkomen). Om aan deze uitdaging goed invulling te kunnen geven moet er gigantisch veel gebeuren. Voor velen – van bestuurders tot inwoners – is lastig te overzien wat er allemaal op hen af komt. Toch moeten er belangrijke keuzes gemaakt worden. Dat is een forse uitdaging. Want hoe leg je de gemaakte of te maken keuzes – die zichtbaar ingrijpend zijn in het leven van mensen – uit?

Mensen begrijpen en onthouden, zo ervaar ik bijna dagelijks, verhalen, voorbeelden en anekdotes gemakkelijker dan een saaie opsomming van feiten. Wat mij doet denken aan de geschiedenislessen van vroeger. Het lukte mij nooit om al die jaartallen en gebeurtenissen te onthouden. Totdat ik een leraar trof, die een geschiedkundig verhaal vol vuur kon vertellen en daarbij ook nog op zijn bureau sprong om zijn verhaal kracht bij te zetten.

De transities (overdracht binnen en omvorming van het sociale domein kennen veel overeenkomsten. Een integrale aanpak, 1 gezin 1 plan, preventief werken, aanspreken op eigen kracht, dicht bij huis en een bezuinigingstaakstelling. Om dit alles te bereiken is een (cultuur)verandering nodig. Bij ambtenaren (integraal (samen)werken, klantgericht), beroepskrachten (erop af, vraaggericht, niet alles zelf oplossen, nieuwe manier van verantwoorden) en bij burgers (eigen kracht, participeren). Ons brein heeft geen talent voor het onthouden van deze prachtige ambities. Het is tegelijkertijd heel goed getraind in het onthouden van verhalen.

Al duizenden jaren vertellen we elkaar dingen door. Als wij de kinderen naar bed brengen, vertellen wij ze een sprookje. Als we iets vertelt over onze ouders, dan gaat dat in de vorm van een verhaal ‘uit de oude doos’. En als we mensen willen boeien op een verjaardagsfeestje, staat een (aangedikt) verhaal of een goede roddel borg voor een geboeid gehoor.

Een goed verhaal is als een voet tussen de deur. En, je hoeft het niet te verzinnen! De verhalen ontstaan iedere dag. Of, om met Wim Sonneveld te spreken: ze liggen op straat. Gebruik die kracht! Omdat zij betekenis geeft en heeft. En, omdat het veel leuker is. We lezen tenslotte allemaal liever leuke verhalen, dan van die saaie zakelijke informatie. Daarin zit ook de grote kracht van verhalen. Verhalen raken een universele snaar bij mensen. Overal ter wereld. En in alle tijden. Verhalen komen in alle culturen voor en zijn zo oud als de mensheid. Tot in de verre geschiedenis hebben mensen altijd met verhalen informatie en waarden aan elkaar overgebracht.

Ervaringsverhalen van mensen spelen – mede daarom – bij het welslagen van de decentralisaties binnen het sociaal domein een cruciale rol. Simpelweg, omdat ze ons ook helpen om het (kunnen) begrijpen van ons stelsel en het verbeteren van de kwaliteit van ondersteuning. Tegelijkertijd echter, moet worden vastgesteld, dat rond de decentralisaties doorgaans de meeste aandacht uitgaat naar het creëren en formuleren van een visie of een strategie.

Hoe belangrijk visie en strategie ook zijn: het is niet eens het halve werk. De uitdaging is de theorie tot praktijk te maken. Daarvoor moeten visie en strategie niet alleen een plaats krijgen in de hoofden, maar vooral ook in de harten van mensen; van bestuurders en managers tot professionals. En, in de eerste plaats natuurlijk, de mensen die het betreft. Eenvoudige verhalen, gelijkenissen en uit het leven gegrepen voorbeelden kunnen daarbij helpen. Eenvoudigweg, omdat zij ons helpen om het dagelijks leven en de wereld om ons heen te doorgronden. Zij laten ons de essentie zien van dat, waar het echt om draait. Slaan een brug tussen de abstracties van visie en strategie en de dagelijkse praktijk.

Het kunnen vertellen van verhalen is dus belangrijk. Want, met gortdroge feiten komen we er niet. Mensen moeten zich kunnen identificeren! Een verhaal wordt informatie behapbaar en begrijpelijk.

Wie de kunst van het vertellen en verbeelden verstaat, vertelt het beste verhaal! En tegelijkertijd: Storytelling is niet zozeer een methode als wel een attitude is. Het belichaamt het geloof in de boodschap, de passie en de missie van de verteller. Zo leerden ons in het verre of recente verleden al programma’s als “Kannie waar zijn”, “Ook dat nog” en Farce Majeure. Programma die op humoristische wijze ingaan op actuele gebeurtenissen in Nederland en de wereld. Eenvoudig vrolijk tot scherp satirisch.

Verhalen vertellen is kunst. Het is woorden laten dansen, beelden schilderen en personages tot leven laten komen. Daarnaast is het ook taal. De kracht van het verhaal ligt in de authenticiteit. Wordt meeslepend als het menselijk is. Uit het hart komt en onvolkomenheden laat zien. Als het de luisteraar de mogelijkheid biedt zichtzelf, de eigen kwetsbaarheid en de eigen uitdagingen en problemen te herkennen. Juist dat leidt tot verbinding en maakt dat mensen iets van het verhaal vinden en erbij betrokken raken. Daardoor onthouden ze de boodschap beter en kunnen ze die bovendien beter navertellen.

Met een verhaal kun je mensen vervoeren en veroveren. En dus verandering bereiken. Storytelling verbindt visie en doelen met de werkelijkheid. Maakt visies concreet, brengt met tot actie en zorgt zo voor draagvlak. Verhalen zijn daarom belangrijk voor mij. Als kind las ik al graag boeken, en ik doe dat nog steeds. Zoals ik ook graag maar verhalen luister. Verhalen die mij meevoeren naar een andere of andermans wereld. Verhalen die mijn fantasie prikkelen.
Een goed verhaal beklijft en is gemakkelijk door te vertellen. Van oor tot oor of van mond tot mond. Vertel daarom kleurrijke verhalen over je drijfveren en ambities. De magie die daaruit ontstaat is fascinerend! Omdat zij kan ontroeren, herinneringen kan losmaken, kan aangrijpen, inzicht kan geven, kan helen en vermaken.

Door naar een goed verteld verhaal te luisteren, komen er als vanzelf beelden en gevoelens in onszelf naar boven drijven die ons verbinden met ons leven. Verhalen zijn de mooiste vorm van kennisoverdracht, omdat zij de overdracht van kennis en vaardigheden verbinden met toepassingen in levensechte situaties; de werkelijkheid van het hier en nu.

Hoe word jij een verhalenverteller:
• Stel je open voor anderen, luister aandachtig en fungeer als een spons van verhalen die door anderen verteld worden.
• Noteer interessante verhalen in een ‘storytelling logboek’.
• Probeer met een ongewone blik naar gewone situaties te kijken; ga bij jezelf en bij anderen te rade. Wat blijft hangen?
• Stel je eigen meningen en (voor-)oordelen op de achtergrond.
• Stel vragen aan anderen en probeer verhalen te ontlokken.
• Schep situaties waarin verhalen kunnen worden verteld.
• Ga zelf verhalen vertellen en probeer uit hoe ze bij anderen overkomen. Kies voor het vertellen van een bestaand verhaal of vertel een eigen verhaal.

Galerij

Ik wil niet kiezen tussen papa en mama

• Een scheiding is het goedkoopst – en het minst schadelijk – bij de kapper

Kinderen in een scheiding - filmpje

Kinderen in een scheiding – filmpje

Beste gescheiden ouders van Nederland,
Via deze weg wil ik jullie allemaal zeggen: “Stop met jullie belang boven die van ons te zetten. Ja jullie kunnen niet door 1 deur; Ja jullie haten elkaar. Ja jullie mogen elkaar niet. Dat weten we. Maar dat betekent niet dat wij dat ook moeten doen!
—-
Dus ouders van Nederland: STOP met ruzie maken en elkaar frustreren. Maar luister naar ons. Wij kinderen hebben ook iets te willen en te zeggen.

Groetjes, Jason

Deze tekst – onderdeel van een item over Villa Pinedo (www.villapinedo.nl – plek voor jongeren met gescheiden ouders) raakte mij deze week. Omdat ik mij probeerde voor te stellen dat Jason mijn (klein-)zoon zou zijn! En, om misverstanden te voorkomen: ik ben geen ervaringsdeskundige. Integendeel.

In mijn 36-jarige relatie met mijn partner is ‘scheiding’ (gelukkig) nooit een serieus item geweest. En ook mijn ouders werden eerst gescheiden door de dood. Wat niet betekent dat het er nooit om spande. Integendeel. Ik kan het aantal – op een granieten aanrecht – gesneuvelde serviezen niet tellen op de vingers van mijn beide handen. En meer dan eens zag ik mijn moeder met gepakte koffers het huis verlaten. Om na korte of langere tijd – bozer nog dan voorheen, vooral omdat niemand haar had tegen gehouden of teruggehaald – terug te keren.

Wat mij als kind het meest teleurstelde waren niet de ruzies tussen mijn ouders. Die waren niet leuk, maar gingen – wist je na verloop van tijd – wel weer over. Wat mij frustreerde was de verwachting van ‘partij kiezen’. Ik wilde niet vóór de één of tegen de ander kiezen. Kiezen vóór of tégen je vader is een onmogelijke keuze.

Deze emoties en gedachten hielden mij deze week bezig. Dankzij Jason en Villa Pinedo. De aanleiding? De berichten deze week dat het kabinet ouders die met elkaar in de clinch liggen over hun scheiding niet gaat verplichten naar een bemiddelaar te gaan. In weerwil van een meerderheid in de Tweede Kamer. Volgens staatssecretaris Teeven is een algemene verplichting ‘niet effectief en te duur’. Het zou ongeveer achttien miljoen euro per jaar kosten, en dat geld is er niet.

Ouders in een scheiding. Dat kan voor explosieve televisie zorgen. Tv-programma’s over echtscheiding en de tijd daarna lijken dé nieuwe trend in televisieland. In ‘Echt Scheiden’ van RTL 4 ging presentatrice Natasja Froger samen met een scheidingscoach ouders begeleiden bij het afwikkelen van hun echtscheiding. Het SBS 6 -programma ‘Zorgeloos Verliefd’ draaide om de tijd ná de scheiding. Presentatrice Paulien Huizinga hielp alleenstaande moeders bij de zoektocht naar een nieuwe liefde. En Divorce Hotel, het nieuwe hulpprogramma van Peter van der Vorst en Goedele Liekens, wist nét geen miljoen gasten te verwelkomen in haar eerste aflevering.

Divorce Hotel is een programma over koppels die uit elkaar willen gaan of net zijn gescheiden en het niet eens kunnen worden. De zender treedt op als mediator bij stellen die niet meer normaal met elkaar communiceren door alle emoties die bij een scheiding komen kijken. Ik stuitte er deze week op. Min of meer toevallig.

Het doel van Divorce Hotel is om gescheiden koppels weer op een gezonde manier met elkaar om te laten gaan en tot afspraken te komen die door beide partijen worden nageleefd. Dat de gemoederen voor de camera af en toe hoog zullen oplopen? Ach ja, dat zal voor de kijkcijfers vast niet vervelend zijn.

Ik heb – juist daarom – niks met dit soort van programma’s. Of het moet een gevoel van frisse tegenzin zijn. Ze zijn mij net iets te gemakzuchtig en te klef. Waardoor – ongetwijfeld onbedoeld – een karikatuur van de werkelijkheid kan ontstaan. Tegelijkertijd moet ik bekennen dat deze programma’s ook wel een spiegel voorhouden. Want het is inderdaad hartverscheurend om de schok, de boosheid en het verdriet op het gezicht van een kind te lezen als ouders vertellen dat ze uit elkaar gaan. Dat moment verandert een kinderleven. Voorgoed.

Dat ouders gaan scheiden komt inmiddels al zoveel voor dat het soms net zo normaal lijkt dat partners uit elkaar gaan als dat ze bij elkaar blijven. Voor een kind echter zal het nooit normaal. Voor zijn of haar gevoel horen vader en moeder gewoon bij elkaar. Als een kind die zekerheid teniet gedaan ziet, is dat een traumatische ervaring. Niet in de laatste plaats, omdat het iets doet met het basisvertrouwen. Iets waar je altijd op kon vertrouwen valt uiteen. Wat en wie kan je nog vertrouwen in de toekomst.

Moet er dan niet meer gescheiden worden? Ik zal de laatste zijn die dat bepleit. De ene scheiding is de andere niet. Want als er bijvoorbeeld enkel nog maar geruzie thuis is, kan het juist voor alle betrokkenen heel goed zijn om uit elkaar te gaan. Dat levert begrijpelijkerwijs een worsteling op. Maar laat dat dan wel een worsteling zijn tussen de partners. En niet met of over de hoofden van betrokken kinderen. Je (ex) partner mag je – binnen de gegeven of gegroeide omstandigheden – misschien zien als je grootste vijand. Maar het is ook de andere ouder van het/de kind(eren). Gun hen beide. Want kinderen hebben een onlosmakelijke band met beide ouders. Een echtscheiding doet iets met deze band. Alle kinderen zijn wat dat betreft hetzelfde; ze willen loyaal blijven. Naar beide ouders. Die moeten het wel heel erg bont maken alvorens kinderen hen afvallen. Ze zijn eerder bang om hun ouders te kwetsen en vinden onder andere daarom de keuze voor één van beiden zo moeilijk. Een scheiding roept juist daarom veel uiteenlopende gevoelens op. Angst en onzekerheid, boosheid en schuldgevoelens.

Daarom ben ik voor een verplicht ouderschapsplan voor ouders. Gewoon, omdat duidelijke afspraken conflicten over het ouderschap voor een groot deel kunnen voorkomen. Het leidend advies daarbij? Ik citeer, van harte, een anonieme jongen van 19 jaar: “Luister naar het/de kind(eren). Neem de tijd voor ze en denk niet het zelf allemaal beter te weten. Dat is niet goed voor de kinderen. Zij hebben al genoeg moeite met de scheiding. Laat staan dat die dan ook nog eens over de ruggen van de kinderen gespeeld gaat worden! Je hebt in het verleden voor je kind(eren) gekozen. Wees dan ook na de scheiding de ouder die zij stuk voor stuk verdienen. Je eigen kinderen moeten boven je eigen belang staan. Wees er in zo’n moeilijke tijd voor ze, want ze hebben je nodig!”

Galerij

Regio Nijmegen – Inkoop- en subsidiemodel vastgesteld

De samenwerkende gemeenten in de regio Nijmegen hebben het inkoop- en subsidiemodel voor het contracteren van jeugdzorg en AWBZ-zorg vastgesteld (of zullen dit op korte termijn doen). Bij de te downloaden documenten (rechts op deze pagina) treft u dit document aan. Bij een aantal van de samenwerkende gemeente is het concept van het model nog voorgelegd aan de raad, die de mogelijkheid heeft om wensen en bedenkingen kenbaar te maken, het college stelt daarna het definitieve model vast.

Met het vaststellen van dit model voor het contracteren van zorgaanbieders, is het mogelijk de zorg daadwerkelijk in te gaan kopen dan wel te subsidiëren. In mei 2014 zal het Rijk het budget definitief bekend maken. Eind juni 2014 kunnen wij naar verwachting de offerteaanvragen en subsidietenders publiceren en kan de inschrijving van de zorginstellingen starten. De planning is dat partijen uiterlijk in november 2014 hun contracten krijgen.

Galerij

De kern van eigen kracht: zeggenschap!

• Regie in eigen hand – een wens van ieder mens!

Zeggenschap 2

De zorg in Nederland is nog steeds sterk versnipperd, leidt tot hoge administratieve lasten en is – goede en mooie initiatieven ten spijt – nog altijd aanbod gestuurd. De financiers – en dus niet de feitelijke gebruikers –maken afspraken met aanbieders. In het beste geval hebben mensen inspraak. Onder de noemer van cliëntenparticipatie. Cliënten mogen hun wensen en ideeën inbrengen. Maar het is aan de financier – straks met name de gemeenten of de zorgverzekeraars – om daar iets mee te doen. Van echte invloed – het daadwerkelijk zelf bepalen – is nog nauwelijks sprake, zeker niet voor individuele mensen.
Mensen zijn echter meer dan hun zorgvraag. Zij willen – naar vermogen – meedoen. Een wens van ieder mens!

Wanneer – tijdelijk of langdurig – ondersteuning nodig is moet die gericht zijn op (het terugkrijgen van) de eigen regie en zelfredzaamheid. Zo mogelijk resulterend in blijvende participatie. Dat sluit aan op de visie op de decentralisaties gebaseerd! Kernwoorden bij de samenhang tussen de decentralisaties zijn: eigen kracht, zelfredzaamheid, sociale samenhang, participatie en integraliteit. Ook definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie – waarin gezondheid meer is dan de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken – appelleert aan volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn.

Meedoen betekent daadwerkelijk meedoen aan het maatschappelijk leven door te werken (al dan niet betaald), sociale rollen te vervullen en door onderwijs te krijgen. Ook meedoen echter is meer dan dat. Het houdt ook in dat mensen gelijkwaardige relaties kunnen opbouwen en onderhouden. Met partners, kinderen en het persoonlijk netwerk. En dat, op basis van vrijheid en wederkerigheid.

Om dit te bereiken is het nodig dat de (langdurige) ondersteuning of hulp deel uitmaakt van een integrale visie, waarin wonen, werken, onderwijs, maatschappelijke ondersteuning, mobiliteit en zorg hand in hand gaan.

Natuurlijk, ook ik zie mooie ontwikkelingen naar meer vraaggericht werken. Echte vraagsturing echter is niet gebaseerd op cliënt denken of cliëntparticipatie. Zij is gebaseerd op zeggenschap! En ja, dat geeft wel uitdagingen voor gemeenten en zorgverzekeraars. Het lukt hen nog niet om echt om daaraan vorm en inhoud te geven. Het blijft – op zijn best – steken in medezeggenschap. Om bijna altijd te stranden in stranden “zo doen we dat hier niet”, “dat past niet in het beleid” of ‘dat kan/mag niet”.

Als wij de omvorming van het sociaal domein en de organisatie van ondersteuning en hulp echt serieus willen nemen, is een omslag nodig. Van “wij vragen u mee te denken” naar “wij denken graag met u mee”. Oftewel: van burger- dan wel cliëntparticipatie naar overheidsparticipatie.

Voor deze omslag van aanbod- naar vraaggericht werken, van centrale naar decentrale sturing, van regisseren naar mogelijk maken, zijn fundamentele veranderingen nodig. En mogelijk! Dat begint bij volledige transparantie en daadwerkelijke zeggenschap. Waarbij inwoners die ondersteuning of hulp nodig hebben ook zelf de inhoud en vorm daarvoor mogen bedenken. En er ook over kunnen beslissen. Inclusief de middelen die daarbij horen: het geld. De rol van de ondersteunende professionals is daarbij: helpen om de plannen uit te werken en de juiste keuzes te maken. Kortom: regie geven aan de inwoners zelf.

Op basis van de persoonlijke wensen ten aanzien van hun leven wordt vastgesteld welke aanvullende zorg en/of ondersteuning noodzakelijk is. Daarbij hoort een budget, dat eventueel uit eigen middelen kan worden aangevuld. Dat budget wordt ingezet om de aanvullende zorg en ondersteuning te regelen. Dat alles is een samenspel tussen het individu en de professional. Waarbij mensen ook beroep kunnen doen op onafhankelijk ondersteuning.

De ultieme vorm van vraagsturing is dat er op basis van de persoonlijke situatie afspraken worden gemaakt over de benodigde zorg en ondersteuning en de financiële middelen die hierbij horen. Dit kan op verschillende manieren:
• Via een persoonsgebonden budget, waarbij mensen zelf hun zorg en ondersteuning regelen en hun budget beheren. Waarbij ook het afleggen van verantwoording behoort.
• Via persoonsvolgende bekostiging waarbij het budget door de mensen samen met hun ondersteuner beheerd wordt. Dat kan de verzekeraar zijn, de gemeente, een coöperatie, etc. Hierbij zijn twee varianten denkbaar:
o de variant waarbij mensen zelf hun zorg en ondersteuning regelen. Administratie en betalingen verlopen via de partij die het geld beheert.
o de variant waarbij mensen wel zelf kiezen maar het niet zelf regelen. Naast de administratie en de betalingen, wordt ook het regelwerk gedaan door de andere partij.

Of iedereen dat kan? Nee, er is ook een groep die meer moeite zal hebben om zaken zelf te regelen. Of er blijk van heeft gegeven, die verantwoordelijkheid niet te kunnen of te willen nemen. Voor die mensen moet er de mogelijkheid zijn om de regie over het geld én het regelwerk te delen of over te dragen.

Het nieuwe stelsel moet gebaseerd worden en zijn op werken vanuit vertrouwen. Onder de aantekening dat eigen regie ook betekent: eigen verantwoordelijkheid. Dus afspraken – en verantwoording daarvan – zijn bindend voor alle betrokkenen.

De plannen om te bezuinigen op de ondersteuning en zorg komen hiermee zeker niet in het gedrang. Integendeel. Met patiënten- en cliëntenorganisaties ben ik van mening dat de zorg er zowel efficiënter als effectiever – en dus van hogere kwaliteit – van wordt. Door de regie bij de zorgvragers zelf te leggen, eren ook diverse uitvoeringspraktijken – is er structureel te besparen.

Alles bij elkaar zeg ik: er kan beter én goedkoper gewerkt worden ten opzichte van de huidige kosten voor reguliere zorg en ondersteuning. Ik ben dan ook van mening dat de financiële kader voor de decentralisaties niet overspannen zijn. Dat vergt echter wel zeggenschap voor de mensen die een beroep doen op ondersteuning of zorg. Juist voor een samenleving die zich beroept op de eigen kracht van mensen geldt dat gebrek aan zeggenschap van de mensen een desastreus gevolg kent: mensen voelen en nemen dan geen verantwoordelijk voor de te maken keuzes.

Er zijn dus veranderingen in ons zorgstelsel nodig die de mensen de zeggenschap geven die zij op basis van het ‘eigen kracht-paradigma’ verdienen. Dat zal niet alleen leiden tot een veel slagvaardiger zorg, maar ook tot het gewenste groter gevoel van verantwoordelijkheid onder de mensen. Als dát lukt, wordt de transformatie voor iedereen – mensen en overheden/financiers een succes.

Galerij

Iedereen vertrouwen is dwaas, niemand vertrouwen is nog dwazer.

• Een open deur verschaft toegang tot vertrek

Open deur

Voor 1 januari 2015 staat de invoering van een drietal omvangrijke decentralisaties gepland. De gemeente wordt in één klap verantwoordelijk voor de Jeugdzorg, uitbreiding Wmo met begeleiding en dagbesteding, en de participatiewet. Daarnaast zijn er diverse veranderingen binnen het Passend Onderwijs, die 1 augustus 2014 van kracht worden. Deze decentralisaties zijn de directe aanleiding voor een discussie over de organisatie van de integrale én onafhankelijke toegang tot ondersteuning. De opdracht en uitdaging om te komen tot een minder versnipperd en minder bureaucratisch stelsel dat uitgaat van wat mensen (en hun omgeving) zelf nog kunnen, vraagt echter het lef om andere keuzes te maken. Bijvoorbeeld een keuze om de onafhankelijke indicatiestelling dan wel toegang te schrappen. Niet in de laatste plaats ook, omdat de onafhankelijke indicatiestelling en toegang nauwelijks – of slechts met de nodige bureaucratie en vertraging – aanpassingen toelaat als de ondersteuningsvraag verandert.

Ik wil er dan ook bij gemeenten voor pleiten om bij de inrichting van het sociale domein niet de fout maken om door en met een (zogenaamd) ‘onafhankelijke’ toegang in feite gewoon door te gaan op de oude weg. Een ‘onafhankelijke’ toegang is immers feitelijk ‘slechts’ een synoniem voor de ‘onafhankelijke’ indicatiestelling? De maatschappelijke kosten die dat met zich meebrengt zullen een veelvoud vragen van de investeringen die nodig zijn om die kosten te voorkomen.

Hoe de toegang georganiseerd wordt en verloopt heeft een grote invloed op wie, waar, welke vorm van hulp dan wel ondersteuning ontvangt. Indicatiestelling heeft daarbij altijd een belangrijke rol vervuld. Zij is gericht op voorzieningen die van te voren zijn bepaald en gerubriceerd, terwijl deze voorzieningen niet altijd (hoeven te) passen bij de specifieke situatie van de inwoner en/in zijn context. Het levert bovendien levert veel bureaucratie op en is tamelijk inflexibel.

Bij de omvorming van het stelsel wordt hulp en ondersteuning binnen het sociaal domein als een continuüm waarbij – naar gelang de behoefte – op- en afschalen mogelijk is c.q. moet zijn. Bovendien ligt de focus meer op de eigen kracht van de inwoners en het sociale netwerk daaromheen. Ondersteuning en hulp wordt daarbij gezien als stimuleren en faciliteren in plaats van overnemen. De intentie daarbij is om tegelijkertijd meer ruimte aan professionals te bieden. Dit kan leiden tot meer op de persoon afgestemd maatwerk en vermindering van bureaucratie.

Door Stam en Doodkorte (Van denken naar doen; 2011) worden ten behoeve van de jeugdhulp zeven niveaus van interventies onderscheiden. Deze niveaus vormen als het ware het bedoelde zorgcontinuüm. Het betreft:
1. Universele preventie: nieuwe welzijn, zelfhulpgroepen, etc.;
2. Selectieve preventie: adviesgesprekken, ouderavonden, selectieve voorlichting;
3. Lichte opvoedhulp: korte oudertraining of kortdurend interventies (tot vijf contacten);
4. Intensieve opvoedhulp: langdurig laagfrequente hulp en casemanagement (5-12 contacten);
5. Specialistische opvoedhulp: gespecialiseerde oudertraining en behandeling (tot 25 contacten) Specialistische intensieve opvoedhulp: multiprobleeminterventies (meerdere malen per week);
6. Excluderende vormen van hulp: dagbehandeling, pleegzorg, residentie, etc.

Deze ordening laat zich eenvoudig naar het bredere sociaal domein vertalen. Preventie en de lichtere vormen van ondersteuning en hulp (tot en met niveau 4) kunnen daarbij geboden worden door meer generalistisch werkende professionals en de gespecialiseerde hulp (vanaf niveau 5) door de gespecialiseerde professionals/aanbieders. Bij de meer generalistisch werkende professionals is eigen kracht een belangrijk vertrekpunt. Zij moeten goed kunnen schakelen tussen domeinen (leren, wonen, werken, recreatie, et cetera) en tegelijkertijd ook goede antennes hebben om in te schatten wanneer opschaling naar meer gespecialiseerde hulp vereist is. Dit stelt hoge eisen aan de expertise van deze professionals.

Voor de toegang tot specialistische hulp kunnen casussen worden ingebracht in een ‘gespecialiseerd overleg’ waarin de inwoners en specialismen zijn vertegenwoordigd. Dit overleg heeft dan het karakter van een multidisciplinair team. Voor een adequate oordeelsvorming over de aangewezen hulp is de expertise van professionals cruciaal. Belangrijke voorwaarden bij deze expertise zijn het beschikbaar zijn van professionele richtlijnen (van beroepsverenigingen), goede opleidingen en mogelijkheden voor consultatie, intervisie en supervisie.

Voor de toegang tot de zwaardere problematiek hoeft toetsing van de legitimiteit van de geboden hulp niet noodzakelijkerwijs aan de voorkant van het cliënttraject plaats te vinden. Dit kan ook tussentijds of achteraf en al dan niet steekproefsgewijs plaatsvinden. Voor sturing op prijs – kwaliteit maakt dit nauwelijks verschil.

Voor de individuele inwoners en/in zijn sociale omgeving is deze toetsing niet direct relevant(1). Zij zijn meer gebaat bij een deskundig multidisciplinair overleg en een hulpplan op maat. Wanneer in het toewijzingsmodel ook de huisarts de bevoegdheid krijgt om inwoners te verwijzen naar de lichtere vormen van hulp (niveau 1 t/m 4) en om inwoners op de agenda te plaatsen voor het multidisciplinaire overleg voor zwaardere hulp (niveau 5 t/m 7) kan samenhangend beleid worden bevorderd en bereikt.

(1) Waar het gaat om jeugdbescherming en jeugdreclassering kan alleen de kinderrechter besluiten tot een kinderbeschermingsmaatregel. Dit, na beoordeling door de Raad voor de Kinderbescherming. Door de bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheid voor jeugdbescherming en jeugdreclassering bij de gemeente te beleggen, krijgt één bestuurslaag de regie op het gehele zorgcontinuüm (inclusief het gedwongen kader). In deze opzet ligt de prikkel besloten te investeren in preventie, zelfredzaamheid, et cetera en daarmee duurdere hulp zoveel mogelijk te beperken. Gemeenten kunnen met het multidiciplinair team hiervoor een eenduidige een platform creëren

Een sturingsparadigma gebaseerd op deze uitgangspunten biedt ruimte en neemt veel belemmeringen voor het zo snel mogelijk toeleiden van inwoners naar de juiste ondersteuning of hulp weg. Bovendien kan veel dubbel werk tussen aanmelders, indicatiestellers en de uiteindelijke ondersteuners worden voorkomen. Daarbij komt dat het stellen van de juiste indicatie gezien de complexe aard van de problematiek een welhaast permanent zoekproces is, mede omdat de omstandigheden van de betrokken inwoners zelf door de jaren heen ook veranderen. Met als meest extreme uitwas dat de indicatiestelling verouderd is op het moment dat de daadwerkelijke hulp een aanvang neemt en dus eerst weer een nieuwe indicatiestelling nodig is. Natuurlijk, de indicatiestelling zelf kan ook aanzienlijk worden vereenvoudigd. Dat is een route die door velen – in combinatie met het (sociale) wijkteam gezien wordt als dé oplossing. Ik meen echter dat zelfs de meest vergaande vereenvoudigde indicatiestelling nog te veel bureaucratie oplevert. Met bovendien het risico van alle gevolgen onnodig verergerende problematiek.

De doelstellingen van kostenbeheersing en het voorkomen van aanbodgerichtheid zijn terecht. Zij kunnen echter met een ander sturingsparadigma (ook én) eenvoudiger worden gerealiseerd. In essentie gaat het daarbij om een omslag van georganiseerd wantrouwen naar georganiseerd vertrouwen. Professionals krijgen daarbij voldoende discretionaire ruimte om situatie afhankelijk de meest optimale besluiten te kunnen nemen. Dit kan alleen als professionals dit vertrouwen ook waarmaken door zich te ontwikkelen, transparant te werken en open staan om te leren en te verbeteren.

Als onverhoopt zou blijken dat professionals systematisch verkeerde diagnoses stellen en ondersteuning of hulp inzetten die niet tot doelrealisatie leiden dan wordt dit richting de politieke/publieke opdrachtgever/financier gesignaleerd die dan kan beslissen tot het opleggen van forse sancties: high trust = high penalty. Die dreiging is wellicht ook nodig om politici en vooral ministers en wethouders van financiën er van te overtuigen dat het kostenbeheersingsinstrument van de indicatiestelling dan wel onafhankelijke toegang zonder risico kan worden losgelaten.

De door mij beoogde maatregelen mogen (wat mij betreft) worden gelabeld als gewaagd. Maar het zijn wel maatregelen die ver weg blijven van de contraproductieve organisatie van de zorg in de afgelopen jaren. En dat is pure winst.