Galerij

Olifant en ezel

Gemeenten zijn volop samen bezig om de decentralisaties op het gebied van jeugd, werk en zorg tot een succes te maken. De juiste randvoorwaarden en het opzetten van praktische samenwerkingsverbanden zijn daarbij belangrijker dan moeizame afgedwongen structuurdiscussies. Dat is de (terechte – PPD) reactie van de VNG op de ‘Decentralisatiebrief’ van minister Plasterk (BZK) aan de Tweede Kamer.

De verantwoordelijkheid voor het met behulp van de decentralisaties samenhangend (her-)inrichten van het sociaal domein ligt primair bij de individuele gemeente. De gemeente vervult in het onder Thorbecke ontwikkelde stelsel van drie zelfstandige bestuurslagen een centrale rol, omdat zij als bestuursorganisatie dicht bij de burger staat. De gemeente is juist daarom dé aangewezen bestuurslaag om de transformatie van het sociaal domein – samen met de inwoners – te realiseren. Zij voorziet in de noodzakelijke integraliteit en maatwerk én kan beter inspelen op de rol van het sociale netwerk rond de inwoners.

In zijn brief (19 februari 2013) aan de Tweede Kamer schrijft Minister Plasterk (BZK) dat gemeenten de drie decentralisaties (Jeugdzorg, Participatiewet en AWBZ-onderdelen naar de Wmo) het beste kunnen oppakken door met elkaar te gaan samenwerken. Op rijksniveau bestaat een grote neiging – en (financiële) druk – om dit vraagstuk direct oplossingsgericht te benaderen. Dat wil zeggen, om te focussen op gemeentelijke opschaling. Hij wil er daarom voor zorgen dat gemeenten groot genoeg om de nieuwe zorgtaken uit te kunnen voeren. Hij denkt dat de uitvoering het beste kan liggen op een schaal van gemeenten met meer dan 100.000 inwoners.

Dit is zeker een optie. Want vraagstukken rond werkgelegenheid, woonvoorzieningen, recreëren, maatschappelijke participatie en veilige leefomgeving spelen zich niet alleen binnen de gemeentegrenzen af. Regionale, en zelfs bovenregionale dan wel provinciale of landelijke samenwerking kan helpen om op doeltreffende wijze invulling te geven aan vraagstukken die de gemeentegrenzen ontstijgen. Maar een echt politiek debat en een gedegen analyse ligt hieraan niet ten grondslag. Dit is ook de reden waarom eerdere hervormingspogingen/ideeën zijn gestrand en de huidige bestuurlijke status quo veelal is gehandhaafd.

Alvorens het ‘hoe’ van de samenwerking en de vorm daarvan te bespreken, is het dringende gewenst c.q. noodzakelijk eerst te kijken naar het waarom en waarvoor. Beginnen bij de structuurvraag is de omgekeerde volgorde. Eerder hielden de opstellers van het Divosa-rapport ‘De mythe van de schaal’ deze reflex al tegen het licht. De veronderstelling dat de toenemende complexiteit van de regelgeving en de steeds stijgende prestatiedruk organisatorische schaalvergroting noodzakelijk maken bleek daarbij empirisch niet te onderbouwen. Beter is het, op zoek te gaan naar de natuurlijke schaal. Een werkplaatsbenadering dus, waarbij de omvang van het bestuurlijk construct niet wordt bepaald door bestuurlijke afwegingen, zoals bedrijfsvoering en beheersbaarheid, maar door het gedrag van de mensen waarmee en waarvoor gewerkt wordt.

Bij de door de gemeente gezochte transformatie van het sociaal domein speelt het gevoel van binding, bescherming en thuiskomen een belangrijke rol. Mede daarom kiezen veel gemeenten bij de vormgeving van het nieuwe werken voor een opbouw van onderop. Met als vertrekpunt de leefomgeving en leefroutes van huishoudens en gezinnen. Maatvoering maakt daarbij het verschil. Want de inwoners zijn bij de beoogde transformatie de drijvende krachten. Daarbij hoort de vraag wat de kleinst mogelijke eenheid is om het zonder hulpstructuren te kunnen. Het antwoord op die vraag leert dat naarmate de omgeving groter en anoniemer wordt, er vaak meer toevoegende structuren nodig zijn. Menselijkheid vraagt kleinschaligheid.

Beter is het dus, eerst met elkaar overeenstemming te hebben over de vraag wat de inhoudelijke maatschappelijke opgave is, en pas daarna te werken aan de organisatie van de oplossing. De bestuurlijke, ambtelijke en financiële slagkracht en de beschikbaarheid van capaciteit en expertise kan via meerdere sporen gericht versterkt worden. De daarvoor door Plasterk gedachte oplossing – bestuurlijke opschaling – echter is in de huidige tijd ronduit ouderwets en centralistisch te noemen. Terwijl de ontwikkeling eerder uitgaat van een (multilevel) governancemodel, waarin vitale coalities met burgers gezocht worden om de maatschappelijke vraagstukken oplossingsgericht aan te pakken.

Dit laatste sluit gemeentelijke opschaling overigens niet per definitie uit. Ik wil het debat over samenwerking en/of gemeentelijke opschaling dus ook niet uit de weg gaan. Integendeel. De partners bij de transformatie moeten nieuwe vormen van samenwerking opzoeken die ‘echt voordelen opleveren’. Voor succes dient samenwerking gebaseerd te zijn op de wederzijds toevoegende waarde en elkaars sterke punten en gemeenschappelijke belangen. Om in het kader van de decentralisaties de toevoegende waarde (nut en noodzaak, en daarmee haalbaarheid) van intergemeentelijke samenwerking of opschaling nader te onderzoeken hebben wij (en Plasterk) eerst een antwoord te vinden op de volgende vragen:

• Waarom
Weet ieder hoe zijn eigen toekomst er uit ziet zonder samenwerking? Wat is de gewenste meerwaarde van een samenwerkingspartner? Is de visie op de meerwaarde van de samenwerking te vertalen in een business case, en leidt het tot een onderscheidend resp. versterkt profiel?

• Willen
Willen betrokkenen het ook daadwerkelijk met elkaar? Is er wederzijds respect en waardering; zijn waarden en cultuur verenigbaar?

• Hoe
Zijn betrokkenen het met elkaar eens over hoe ze het zullen gaan doen? Bijvoorbeeld ten aanzien van de mate van samenwerking of integratie, de te hanteren ordening- en besturingsprincipes, en de presentatie van de samenwerking?

Beantwoording van deze vragen maakt de samenwerking niet eenvoudiger, maar maakt een gericht gesprek wel mogelijk. Ik ben er dan ook van overtuigd dat (bestuurlijke) samenwerking alleen kans van slagen heeft is als alle partners hechten aan samenwerking. Dit moet op basis van gelijkwaardigheid gebeuren en zal door iedereen worden gedragen als de voordelen en toegevoegde waarde van samenwerking duidelijk zijn. De wijze waarop Plasterk dit aanpakt sluit daarbij niet aan. Zijn doen heeft dan teveel iets van de olifant in de porseleinkast en de spreekwoordelijke ezel; die overigens geacht wordt zich niet tweemaal aan dezelfde steen te stoten. En daarmee lijkt zijn brief van 19 februari 2013 aan de Tweede Kamer eerder een sollicitatie naar een plaats in het rariteitenkabinet dan een substantiële leidraad voor de condities waaronder de decentralisaties en de daarmee beoogde transformatie een succes kunnen worden.

Galerij

Van verkeerschaos naar transformatieinfarct?

Het kabinet VVD-PvdA gaat verder op ingeslagen weg: meer taken bij de gemeente, met meer verantwoordelijkheid voor de burger. Het nieuwe kabinet presenteerde op 29 oktober 2012 het regeerakkoord ‘Bruggen slaan’. Op het sociale domein – Wmo, Wsw, jeugdzorg – wordt een aantal forse wijzigingen doorgevoerd. Voor burgers wordt een zwaar accent gelegd op eigen kracht en zelfredzaamheid.

Vanuit de overtuiging dat bij deze decentralisatie van overheidstaken een gedegen plan, met aandacht voor inhoud én acceptatie en actieve deelname van betrokkenen cruciaal zijn om de door de gezochte verandering te doen slagen, is er een immense bestuurlijke drukte ontstaan. Vijf ministeries (Binnenlandse Zaken, Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Onderwijs en Wetenschappen, Veiligheid en Justitie en Volksgezondheid en Welzijn) wedijveren met de koepelorganisaties van provincies (IPO) en gemeenten (VNG) om de rol van verkeersleider. Terwijl alle geschriften schrijven dat de regie komt te liggen bij de individuele gemeenten…

Dit alles heeft tot gevolg heeft dat er door de individuele gemeenten met de nodige voortvarendheid is gewerkt aan het – bij wijze van spreken – in de lucht brengen van meerdere vliegtuigen met als bestemming ‘transformatie’. Maar, door het gebrek aan een gecoördineerde luchtverkeersleiding (wie moet waar en wanneer aankomen of leveren) dreigt het op lokaal niveau het veilig en gericht navigeren van die vliegtuigen onmogelijk te worden. In termen van luchtverkeersleiding: de lokale verkeersleiding, inclusief de aan- en afvliegroutes in de directe omgeving, de approach control (de omgevingsleiding), de algemene verkeersleiding en de ground control, de verkeersleiding in de uitvoering, dreigen volstrekt door elkaar te gaan lopen. Het gevolg is een verkeerschaos die, als er niet snel verbetering in deze situatie komt, zal leiden tot (minimaal) ernstige vertraging van en (maximaal ) een infarct voor de transformatie.

Wat is er aan de hand en waarom is het zo moeilijk om deze situatie te veranderen?

De beschreven problemen zijn zo hardnekkig omdat ze vastzitten aan ons institutionele systeem. Daar waar de beoogde transformatie (een nieuwe inhoudelijke grondslag) vraagt om een opbouw van onderop, zien wij bij de betrokken hogere overheden een sterke neiging naar centrale sturing en organisatie. Terwijl juist die neiging naar centrale beheersing van sturing en organisatie het systeem onbeheersbaar heeft gemaakt en mede daardoor haar financiële en organisatorische grenzen overschreden.

Als we weten dat successen bij (systeem) innovatie vaak gebonden zijn aan ondoorgrondelijke, persoonlijke, toevallige en contextspecifieke factoren, dan moeten we de transitieparadox doorbreken. Moeten we zoeken naar een manier van denken over innoveren die gebaseerd is op andere assumpties dan die geldend zijn binnen het vigerende systeem.

Vanuit het besef dat transities grillig, complex en onvoorspelbaar verlopen en niet op een gecontroleerde en beheersbare wijze te realiseren en te sturen zijn (Rotmans 2005), vraagt dit om het centraal stellen van de context, en de specifieke betrokkenen daarin.

Het concept van ‘naturalistische generalisatie’ (Guba & Lincoln, 1989) kan helpen om uit de vertrouwde reflex van kopiëren, opschalen en uitrollen te vervallen. De kern is het beschouwen en doorgronden van onderliggende principes in relatie tot contextfactoren, en het vertalen daarvan naar de eigen situatie. Omdat het gaat om vertalen en niet om verplaatsen kan de uiteindelijke vorm er dan dus anders uitzien dan die van de innovatieve praktijk die als voorbeeld diende.

Aanpassingen binnen hetzelfde paradigma gaan ons dus niet helpen uit de verkeerschaos te komen. De problemen vragen om oplossingen die de bestaande structuur voorbij gaan. Dat vraagt dus niet alleen om een zorginhoudelijke innovatie binnen instellingen maar ook – en eerst – een systeeminnovatie.

Systeeminnovaties kunnen worden gezien worden als het doorbreken of transformeren van perverse koppelingen (Grin en van Staveren 2007). Bijvoorbeeld het tegelijkertijd verbeteren van betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg én verbeteren van de kwaliteit en ruimte geven aan bezieling van zorgverleners. Dat transformeren vereist het vermogen tot ‘omdenken’ en ‘loslaten’. In de wetenschap dat het zelfs innovatief denkende mensen, die zich inzetten voor betere zorgverlening, vaak niet lukt om los te komen van vooronderstellingen die gevormd zijn door het anticiperen op de regels, routines en bijbehorende instituties.

Systeeminnovatie vraagt om bewustwording en het ter discussie durven en mogen stellen van de vanzelfsprekende uitgangspunten van het systeem, de assumpties daaronder en de daaruit voortvloeiende patronen.

Voor het wegnemen van de groeiende verkeerschaos rond de transformatie van het sociaal domein is dus verandermanagement nodig. Echter, niet op de traditionele manier. De meer gekende vormen van verandermanagement zijn vormen van management die zich met name bezighouden met het veranderen van de structuur en/of de werkwijze van een organisatie of stelsel. En vaak ook gericht op beheersing.

Een belangrijke vertegenwoordiger van het veranderingsmanagement, Mastenbroek (1997) stelt dat de richting van veranderingen centraal moet worden vastgesteld, inclusief wat hierbij van de betrokken mensen en organisatie verwacht wordt. Om vervolgens ruimte te creëren om decentraal zelfstandig veranderingen door te zetten en vorm te geven. En juist hierin dreigt de centrale verkeersleiding – los van het onderlinge gekibbel over wie er nu eigenlijk in de lead is – vast te lopen. De oorzaak? De goedbedoelde maar misplaatste veronderstelling dat veranderingen zijn te managen. Effectief verandermanagement is een spontaan proces dat slechts voor een deel vanuit de hiërarchische structuur geregisseerd kan worden. Centraal zijn kader stellende uitspraken van belang. Uitspraken die richting geven aan de beantwoording van ‘de drie W-vragen’: wat willen we bereiken, wat gaan we daarvoor doen en wat mag het kosten. Goede kaders scheppen rust en ruimte. Dit is wat anders dan voorschrijven hoe de uitvoering moet plaatsvinden. Frustrerend? Ja, voor hen die de kunst van het loslaten niet verstaan. Voor ieder ander uitdagend inspirerend.

Galerij

Bonuscultuur – perverse prikkels

Het huidige zorgstelsel heeft ‘perverse’ prikkels. Zij leiden tot ongewenst gedrag, zoals overbehandelen. Dat moet anders. Zo moet er resultaatfinanciering komen, in plaats van de huidige aanbod- of productiefinanciering. Beloning op basis van output dus in plaats van op input. En er moeten grenzen worden gesteld aan het recht op zorg door het zorgaanbod af te bakenen. Professionals hebben vaak de neiging om alles wat mogelijk is uit de kast te halen. Beter ware het te kijken naar welke zorg effectief is en hoeveel winst er op het terrein van leefvermogen wordt geboekt. Daarbij dienen de belangen van de mensen voor wie dient- en hulpverleners werken voorop te staan, en niet de kosten of prestatieafspraken.

Volgens experts zijn daarvoor ‘incentives’ nodig, prikkels om gewenst gedrag te stimuleren.

Vooral van prestatie- of competentieafspraken gaat een sturende werking – ook wel ‘prikkel’ genoemd – uit. Deze prikkel wordt sterker wanneer aan deze afspraken een variabele beloning of stijging van het vaste salaris is gekoppeld. Naarmate de in het vooruitzicht gestelde beloning in hoogte toeneemt zal ook de prikkel toenemen. Een medewerker zal dan die doelstellingen nastreven waarop hij beloond wordt. Het is daarom van groot belang waarop een onderneming stuurt. Ook in haar beloningsbeleid. Dit betekent dat uit het beloningsbeleid geen prikkels mogen uitgaan, die kunnen leiden tot een risico voor de zorgvuldige behandeling van klanten.

“Een verkoopmedewerker krijgt op het einde van het jaar een variabele beloning als hij zijn resultaatafspraken haalt. Deze afspraken bestaan voor een belangrijk deel uit de omzet die hij behaalt. Hierdoor wordt hij gestimuleerd om zoveel mogelijk producten te verkopen. Dit kan op gespannen voet staan met de zorgplicht die financiële ondernemingen hebben om klanten een passend advies te geven. Een passend advies kan namelijk ook betekenen dat de klant beter iets niet kan kopen, of bijvoorbeeld een goedkoper alternatief aan kan schaffen.”

Ik werk inmiddels zo’n twaalf jaar als onafhankelijk adviseur bij een adviesbureau voor overheden en zorginstellingen. De afgelopen dagen heb ik mij afgevraagd wat mijn opdrachtgevers zouden doen, wanneer mijn advies toch minder onafhankelijk zou blijken als wel verondersteld. Bijvoorbeeld, omdat mijn adviezen zouden worden ingegeven door de wetenschap van een fraaie bonus als het advies leidt tot een (vervolg-)opdracht voor mij of mijn werkgever. Wanneer ík opdrachtgever zou zijn, dan zou ik mij ‘ver- ‘ of ‘bekocht’ voelen. En dus mag ik gevoeglijk aannemen dat een dergelijk gedrag zal leiden tot het opdrogen van mijn opdrachten en het beëindigen van mijn werkrelatie met de opdrachtgevers.

Fictief? Ik ga er vanuit. In de wetenschap echter, dat een soortgelijk bonussysteem in de financiële markten in het (recente) verleden heeft geleid tot een forse oververhitting van onze economie.

Ik kwam tot deze gedachtenoefening naar aanleiding van de nationalisatie van de SNS bank. Het resultaat daarvan is een diarree aan blogs, opiniestukken en praatprogramma’s over de bonuscultuur. Met de bonuscultuur (bron: Wikipedia) wordt bedoeld “de cultuur die binnen organisaties het toekennen en uitkeren van bonussen stimuleert. Een bonus is een buitengewone extra uitkering bovenop het loon van werknemers. Bonussen worden uitgekeerd in alle lagen van een bedrijf.”

Bovenstaande omschrijving riep bij mij ook herinnering op aan het rapport “Tegenkracht organiseren – lessen uit de kredietcrisis” (Raad voor Maatschappelijke Ondersteuning, januari 2012). Dit advies vertrekt vanuit een analyse van de financiële sector met speciale aandacht voor een aantal casussen: de hypotheekverstrekking aan mindervermogenden, het gebruik van risicoprofielen en het verstrekken van bonussen. Aan de hand van enkele overkoepelende observaties richt het advies zich vervolgens op sectoren als zorg, onderwijs en welzijn.

In alle sectoren blijkt dat aanvankelijk productieve werkwijzen gaandeweg (onbedoelde) perverse effecten kunnen hebben. Het gemeenschappelijke tussen de financiële sector en andere maatschappelijke sectoren is onder meer gelegen in het falen van goede bedoelingen, in een verkeerde uitwerking van financiële prikkels en in een vereenzelviging van de werkelijkheid met allerlei classificaties.

Wij, financiers en zowel als dienst- en hulpverleners, hebben als taak – en moeten streven naar – een bedrijfscultuur waarin het belang van de mensen voor wie wij er zijn centraal staat. Aan de basis daarvan ligt een systeem van sturing en financiering, dat dit waarborgt. Laten we er bij de transitie van de jeugdzorg dus op toezien dat wij een model van sturing en financiering ontwerpen waarvan geen perverse prikkels uitgaan.

In de zorg zijn er inmiddels diverse initiatieven die zich daarop richten. Zo maakt een zorgverzekeraar afspraken met een zorgaanbieder over de kwaliteit van de te leveren prestatie, waarbij een koppeling wordt gemaakt met de bekostiging. Dat de verzekeraar met de zorgaanbieder in gesprek gaat over de kwaliteit van de te contracteren zorg is prima om beide partijen scherp te houden. Aanbieder en verzekeraar moeten met elkaar in gesprek blijven en een vertrouwensrelatie opbouwen. Op basis daarvan kunnen afspraken worden gemaakt over bijvoorbeeld een verbetering van de kwaliteit van zorg en over te behalen resultaten. Bij het maken van deze afspraken kan een link gemaakt worden naar geldelijk belonen voor behaalde prestaties. Dit kan zeker helpen de afgesproken resultaten te behalen, maar kan er ook toe leiden dat wordt ingezet op het behalen van de afgesproken resultaten en dat andere zorg minder aandacht krijgt.
De beloning of incentive moet dus ook aan voorwaarden voldoen. En zij moet haalbaar zijn. Dat is niet eenvoudig, want zelfs als het werkt, is het goed om je bewust te zijn van de nadelen. Een groot nadeel van belonen, is dat de persoon of organisatie in kwestie het doet voor de beloning. Hij of het verpest zijn eigen, intrinsieke, motivatie om een doel te halen en gaat zich richten op de beloning in plaats van op zijn eigen drijfveren. Terwijl juist het behouden van die intrinsieke motivatie in de zorg- en dienstverlening zo belangrijk is.